類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rhrumatoid arthritis，RA）是一種以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的自身免疫病，由于抗原驅(qū)動(dòng)和T細(xì)胞介導(dǎo)，進(jìn)而活化其他免疫細(xì)胞及滑膜成纖維細(xì)胞，促使多種致炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，引起滑膜炎、血管翳并破壞骨及軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。因此，抑制T細(xì)胞的活化才能阻斷RA的免疫反應(yīng)，有效控制病情及疾病發(fā)展。T細(xì)胞的共刺激分子是保證T細(xì)胞活化的關(guān)鍵，其中CD28和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原（CTLA）-4是通過這種正性和負(fù)性共刺激信號(hào)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的關(guān)鍵受體之一，通過與抗原遞呈細(xì)胞上的B7（CD80，CD86）結(jié)合，在介導(dǎo)免疫活性細(xì)胞間的信號(hào)傳遞、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能方面起著重要的作用。CTLA-4與B7分子的親和力遠(yuǎn)高于CD28和B7的親和力，對(duì)CD28介導(dǎo)的T細(xì)胞活化有較大的抑制作用。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)CTLA-4的表達(dá)水平或功能的降低使自身免疫性T細(xì)胞克隆增值，并導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生，在多種動(dòng)物模型進(jìn)行的臨床前研究表明，重組人CTLA-4抗體融合蛋白（rhCTLA-4Ig）可以有效治療一些自身免疫性疾病和抗排異作用。因此我們應(yīng)用rhCTLA-4Ig治療RA患者，觀察其臨床療效，并且檢測(cè)其對(duì)血清腫瘤壞死因子（TNF）- 和趨化因子CX3CL1水平影響。 

    1 對(duì)象與方法 
    1.1 研究對(duì)象：44例中重度RA患者為我院風(fēng)濕免疫科門診及住院患者，其中男性5例，女性39例，年齡26~64歲，平均（48±9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)，ACR功能狀態(tài)分類為Ⅱ~Ⅲ級(jí)；②用藥前疾病活動(dòng)的判斷指標(biāo)為：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）≥3個(gè)（計(jì)數(shù)66個(gè)關(guān)節(jié)），同時(shí)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）≥6個(gè)（計(jì)數(shù)68個(gè)關(guān)節(jié)），紅細(xì)胞沉降率（ESR）≥28mm/1h，或者C反應(yīng)蛋白（CRP）≥12mg/L；③年齡18~65歲；④允許口服波尼松（≤10mg/d，或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）和非甾體抗炎藥（NSAIDs），但在基線期前其劑量穩(wěn)定至少4周；⑤停用改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)5個(gè)半衰期以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫系統(tǒng)疾病，心血管、腎臟、肺部的疾病，腫瘤、感染等；②妊娠期、哺乳期或不同意在試驗(yàn)期間采用有效避孕措施的婦女；③基線前4周內(nèi)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或其他途徑注射過皮質(zhì)激素者。另以本院健康體檢者20名為健康對(duì)照組，其中男性7名，女性13名，年齡22~67歲，平均（45±10）歲。 

    1.2 分組治療：將44例RA患者按照隨機(jī)化產(chǎn)生的編號(hào)入組，分為rhCTLA-4Ig組和安慰劑組，每組22例。用藥期間，安慰劑與rhCTLA-4Ig采用相同的包裝，保持相同的劑型和外觀。rhCTLA-4Ig由上海中信國(guó)健提供的臨床Ⅱ期試驗(yàn)藥品（批號(hào)為2006L01306），應(yīng)用方法為入組后第0、15、29、57、85天靜脈給藥1次，劑量為10mg/kg，共5次，安慰劑為中信國(guó)健藥業(yè)提供的Ⅱ期臨床試驗(yàn)安慰劑針。并且分別于第2、4、8、12周隨訪1次，第14周和第24走進(jìn)行電話隨訪2次。該研究過程遵循我國(guó)人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)我院理論委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者遵循自愿原則參加中信國(guó)健的Ⅱ期臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。 

    1.3 臨床指標(biāo)的觀察及檢測(cè)：檢測(cè)RA患者活動(dòng)度相關(guān)指標(biāo)：ESR、CRP、類風(fēng)濕因子（RF），統(tǒng)計(jì)RA患者腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間。采用歐盟CAS評(píng)分觀察療效，同時(shí)應(yīng)用ACR20、50、70標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，患者的功能狀況應(yīng)用健康狀況問卷（HAQ）評(píng)估。同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等臨床指標(biāo)，并隨訪觀察藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。 

    1.4 血清TNF- 和CX3CL1水平的檢測(cè)：健康對(duì)照組及所有RA患者用藥及用藥12周后采靜脈血，3000r/min離心5min，分離血清，-80℃冰箱保存，同批檢測(cè)。一次凍融后進(jìn)行TNF- 和CX3CL1水平的檢測(cè)，試劑盒和標(biāo)準(zhǔn)品由美國(guó)R﹠G公司提供，采用雙抗體夾心酶免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法，具體步驟嚴(yán)格按說明書操作。 

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS11.5軟件系統(tǒng)處理，計(jì)量資料用 ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 

    2 結(jié) 果 
    2.1 RA患者rhCTKA-4Ig治療組及安慰劑組一般資料的比較：本中心臨床試驗(yàn)共入組RA患者44例，rhCTKA-4Ig治療組及安慰劑組患者的一般資料基線情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 

    2.2 RA患者rhCTKA-4Ig治療組及安慰劑組用藥前后臨床相關(guān)的比較：rhCTKA-4Ig治療組及安慰劑組用藥前各項(xiàng)臨床相關(guān)指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。RA患者rhCTKA-4Ig治療組用藥12周后，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)額、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、HAQ評(píng)分、患者及醫(yī)生視覺模擬評(píng)分（VAS）均較治療前明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01），而且患者的ESA、CRP、DAS28評(píng)分等疾病活動(dòng)指標(biāo)與治療前相比也明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01），但是治療前后RF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)安慰劑組經(jīng)12周治療后上述各項(xiàng)觀察指標(biāo)與用藥前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 

    2.3 rhCTKA-4Ig治療12周后RA患者ACR評(píng)分：rhCTKA-4Ig治療12周后95% RA患者（20/21）達(dá)到ACR20,76%RA患者（16/21）達(dá)到ACR50，19%RA患者（4/21）達(dá)到ACR70，而安慰劑組無(wú)一例達(dá)到ACR的緩解指標(biāo)。2組ACR20、ACR50緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =39.17,26,69，P均<0.01），2組ACR70緩解率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =2.64,26,69，P>0.05）。 

    2.4 RA患者治療前后血清TNF- 、CX3CL1水平的比較：用藥前RA患者血清TNF- 、CX3CL1水平與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01），但是治療組與安慰劑組用藥前血清TNF- 、CX3CL1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過12周治療后，rhCTKA-4Ig治療組TNF- 、CX3CL1水平明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01），而且與安慰劑組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），.安慰劑血清TNF- 、CX3CL1水平用藥前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 

    2.5 安全性初步評(píng)價(jià)：rhCTKA-4Ig治療組22例患者中有1例在第一次靜脈滴注治療過程中出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹。推出臨床試驗(yàn)，1例患者存在皮膚瘙癢，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解并完成實(shí)驗(yàn)；其余20例患者在治療12周期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)本品耐受性好，無(wú)新發(fā)結(jié)核和惡性腫瘤，而且試驗(yàn)過程呈監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功能、腎功能等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外我們隊(duì)患者用藥期間及用藥6個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪，無(wú)一例重癥感染發(fā)生。 

    3 討論 
    目前研究認(rèn)為多種因數(shù)促使T細(xì)胞的活化的RA發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，T細(xì)胞活化通過細(xì)胞-細(xì)胞間的黏附，致使多種免疫細(xì)胞活化，TNF- 、白細(xì)胞介素（IL）-1等多種細(xì)胞因子分泌增多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎癥、血管翳形成、軟骨及骨侵蝕的發(fā)生。T細(xì)胞的活化需要雙信號(hào)系統(tǒng)，而CD28和CDLA-4是通過這種活化性和抑制性共同活化信號(hào)調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫應(yīng)答的關(guān)鍵受體，研究發(fā)現(xiàn)在未治療的RA患者外周血CTLA-4的表達(dá)很低，rhCTKA-4Ig是由人CTLA-4細(xì)胞外部分和人IgGFc段形成的融合蛋白，能競(jìng)爭(zhēng)性地與抗原遞呈細(xì)胞表面CD80/CD86結(jié)合，防止這些分子與T細(xì)胞的表面的CD28結(jié)合，選擇性地調(diào)節(jié)該刺激通路，阻斷T細(xì)胞活化和依賴T細(xì)胞的B細(xì)胞功能。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，CTLA-4Ig可以使IL-2、IL-4和IL-10的分泌和合成減少，同時(shí)它對(duì)免疫的早期和晚期反應(yīng)都有抑制。本研究上海中信國(guó)健提供的，rhCTKA-4Ig用于RA治療進(jìn)行Ⅱ期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)RA患者經(jīng)過12周治療后，患者的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)明顯減少，晨僵時(shí)間縮短，HAQ評(píng)分等臨床癥狀明顯改善，而且ESR、CRP等疾病活動(dòng)性指標(biāo)較治療前明顯下降。21例完成試驗(yàn)的RA患者中20例達(dá)到ACR20,16例達(dá)到ACR50，與安慰劑組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明rhCTKA-4Ig臨床療效確實(shí)，而且與文獻(xiàn)的觀察結(jié)果相近。RA患者臨床癥狀的改善與rhCTKA-4Ig抑制T細(xì)胞活化，阻斷T細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞的相互作用，使前列腺素、白三烯等致炎細(xì)胞因子的分泌減少有關(guān)吧，進(jìn)而使患者關(guān)節(jié)腫脹及疼痛癥狀明顯緩解，活動(dòng)能力得到提高。 

    國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)，TNF- 是T細(xì)胞活化后產(chǎn)生，參與RA的炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)滑膜及劃破壞的關(guān)鍵細(xì)胞因子。因此，阻斷T細(xì)胞活化的協(xié)調(diào)刺激通路，才能抑制T細(xì)胞活化，使TNF- 、IL-1等細(xì)胞因子分泌減少。我們應(yīng)用rhCTKA-4Ig治療RA是為了使rhCTKA-4Ig與T細(xì)胞表面的B7競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，抑制B7與CD28的結(jié)合，抑制T細(xì)胞的活化，使TNF- 、IL-1等細(xì)胞因子分泌減少。我們的研究證實(shí)了這一結(jié)果，治療前RA患者血清TNF- 明顯高于健康對(duì)照組，而治療后TNF- 水平較治療前明顯下降。此外，RA患者發(fā)病機(jī)制中T細(xì)胞活化后通過T-B細(xì)胞的相互作用導(dǎo)致B細(xì)胞的活化，導(dǎo)致RF分泌增多，RF滴度升高是RA預(yù)后不良因素之一，因此我們期望通過rhCTKA-4Ig治療使B細(xì)胞活化受抑制，RF滴度下降，但是我們的研究沒有得到預(yù)期結(jié)果，這說明B細(xì)胞活化導(dǎo)致RF增多不單單由T細(xì)胞活化所致，可能受多方面機(jī)制調(diào)控和影響，需要更多的研究區(qū)證實(shí)。 

    研究發(fā)現(xiàn)，不僅TNF- 、IL-1等T細(xì)胞相關(guān)活化因子分泌增多在RA發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要的作用,而且RA患者體內(nèi)多種異常升高的趨化因子促使T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向關(guān)節(jié)腔趨化，有人是導(dǎo)致關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)滑膜及骨破壞的主要原因之一，特別是近兩年研發(fā)現(xiàn)，趨化因子CX3CL1在RA患者體內(nèi)明顯升高，并通過促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞增值、基質(zhì)金屬蛋白酶的合成及增強(qiáng)破骨細(xì)胞活化導(dǎo)致RA關(guān)節(jié)軟骨及骨的侵蝕和破壞，而且CX3CL1還通過募集單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，并加速血小板的活化，參與RA血管炎的發(fā)生，在RA發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。本研究也發(fā)現(xiàn)RA患者體內(nèi)存在異常升高的CX3CL1，RA患者經(jīng)過rhCTKA-4Ig治療后血清CX3CL1血清水平明顯下降。說明rhCTKA-4Ig不僅能阻斷協(xié)調(diào)刺激通路抑制T細(xì)胞的活化，減少TNF- 、IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，而且使趨化因子CX3CL1是生成減少，這可能與TNF- 和多種趨化因子的產(chǎn)生促進(jìn)有關(guān)。因此，應(yīng)用rhCTKA-4Ig治療RA，一方面抑制與T細(xì)胞活化相關(guān)的細(xì)胞因子產(chǎn)生，另一方面減少了以CX3CL1為代表的趨化因子的分泌，使滑膜成纖維樣細(xì)胞、破骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的活化明顯受抑制，使基質(zhì)金屬蛋白酶釋放減少，減輕關(guān)節(jié)滑膜増生及骨質(zhì)破壞，明顯控制RA病情。此外已經(jīng)有研究認(rèn)為rhCTKA-4Ig主要抑制已經(jīng)活化的T細(xì)胞，對(duì)正常的T細(xì)胞無(wú)明顯的抑制作用，所有對(duì)RA患者的正常免疫功能無(wú)影響，不會(huì)明顯增加感染的機(jī)會(huì)。我們對(duì)患者用藥期間及用藥6個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪，無(wú)一例重癥感染發(fā)生，也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究只有一例患者因出現(xiàn)皮膚蕁麻皮疹推出臨床試驗(yàn)，可能與rhCTKA-4Ig未異體蛋白導(dǎo)致過敏有關(guān)，其他不良反應(yīng)少見，總體耐受性良好。 

    綜上所述，rhCTKA-4Ig抗體融合蛋白為RA的臨床治療提供了新的靶向，通過抑制T細(xì)胞的活化阻斷TNF- 和CX3CL1的表達(dá)，明顯改善關(guān)節(jié)功能及疾病預(yù)后。

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