舍曲林和鋰劑聯合治療抑郁癥研究

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/1/24 11:52:00

一、概述

舍曲林，為目前世界上應用較廣的抗抑郁藥，它為第三代抗抑郁藥，屬于5-羥色胺再攝取抑制劑，其療效較好且副作用較少。但仍有多數抑郁癥患者不能完全治愈，部分因為不能耐受其副作用，部分因為費用太高不能完成全程治療。因此，精神病科醫師便在探索積極有效且性價比較高的治療途徑中，發現應用舍曲林結合小劑量碳酸鋰不失為一種良好的策略。

1949年，Cade的文章《鋰治療精神運動興奮》正式將鋰引入精神科臨床用于治療躁狂癥。鋰的臨床實踐至今已有將近60年，在治療躁狂癥及雙相抑郁障礙時均有良好效果；在維持治療階段，鋰對預防抑郁患者和雙相抑郁障礙患者自殺效果均顯著；在治療抑郁障礙及預防復發中也有一定療效；同時鋰在難治性抑郁癥治療中具有一定增效作用。

Coppen A在《J Clin Psychiatry》雜志2000年增刊9中介紹了1971年及1981年的2項雙盲對照研究。研究中將電休克治療已緩解的抑郁癥患者，分別以鋰及安慰劑維持治療，結果發現鋰治療組繼續緩解或明顯好轉者占71%，而安慰劑組只有15%，且鋰治療組和安慰劑治療組在維持期再入院的時間分別為(1.7±0.8)周和(7.8±2.4)周，表明鋰可預防抑郁癥復發。但目前臨床治療中不會首選單用鋰治療抑郁癥，多與抗抑郁劑聯用以提高療效及及預防轉為躁狂癥。

二、舍曲林的藥理作用

1、舍曲林用量用法

每日口服舍曲林1次，血藥濃度與劑量成線性相關，服藥6~8 h人體血藥濃度達峰值，半衰期約32 h；連續服用7天后達穩定狀態；主要代謝產物是去甲基舍曲林。對所有人群的推薦劑量一致。

2、舍曲林藥代動力學和藥效動力學研究

動物抑郁模型中，舍曲林活性較高；健康人服用舍曲林會對5-羥色胺再吸收進入血小板起到選擇性、劑量相關抑制作用。志愿者服用單一劑量舍曲林會引起腦電圖定量變化，表明其具有抗抑郁、抗焦慮作用；劑量≥200 mg有表現為鎮靜的電位。舍曲林對心理運動表現無損害作用（比如刺激和驅使），總體上也無刺激作用和鎮靜作用：臨界閃爍融合閾限的增加表明有輕微的警示作用，主觀測試顯示劑量≥100 mg時，自我感覺到鎮靜狀態程度增加。

老年人和腎衰竭患者舍曲林藥代動力學與年輕健康女性相似；年輕男性志愿者與老年人和年輕女性相比，血藥濃度峰值較低，半衰期較短。年輕人和老年人中，乙醇均無增效作用。心電圖、血壓、收縮期時間間隔都沒有顯示不良反應，并且舍曲林缺乏抗膽堿能作用。

上述研究結果表明，服用舍曲林有可能出現中樞神經和心臟的不良反應；舍曲林很可能是肝微粒體活性減弱的誘導物；不影響鋰離子廓清作用，但有可能存在藥效相互作用，當兩者同時使用時震顫會增加。

總體來講，舍曲林的藥代動力學和藥效動力學機制精良，但已經在使用鋰劑和低治療比藥物的患者，需謹慎服用舍曲林。[1]

3、舍曲林對健康人血漿穩態濃度和鋰離子腎廓清率無影響

美國俄亥俄州大學藥學院G. Apseloff等為明確健康志愿者服用舍曲林后，血漿穩態濃度和鋰離子腎廓清率是否受到影響，開展了此項開放標記、安慰劑對照研究。

受試者接受600 mg鋰劑治療，2次/d，共9天；第8天晚上使用鋰劑2小時后，開始口服安慰劑/舍曲林（100 mg），服用2次，間隔8小時。第8天和第9天（早晨接受鋰劑前）比較，血漿穩態濃度僅下降0.01 mEq/L (1.4%)，鋰離子腎廓清率僅增加 0.11 L/h (6.9%)；安慰劑組這兩種指標均有顯著改變。分析時排除4名受試者，因為有與舍曲林無關的異常情況。7名接受鋰和舍曲林的受試者出現不良反應，主要為震顫，有可能與治療相關。接受鋰劑和安慰劑的受試者無不良反應，也沒有觀察到與舍曲林相關的異常情況。[2]

三、鋰劑對舍曲林等SSRI抗抑郁藥的增補治療

1、鋰劑可增補治療抗舍曲林的抑郁患者

11名抗舍曲林治療的重癥抑郁患者（診斷標準為DSM-III-R）接受鋰劑增補治療。停用舍曲林后，夜間接受鋰劑碳酸鹽，6名受試者劑量為400 mg，5名劑量為800 mg。1周內共有7名受試者應答。應答者血清鋰水平＞0.3 mEq/L，應答程度與鋰水平無關。無顯著副作用。[3]

2、.對SSRI無應答的抑郁患者鋰劑增補療法

許多抑郁患者初次使用抗抑郁藥物均無應答，這與藥物分類并無關系。瑞士洛桑精神病學院D. Zullino等分析了以往的研究發現，最近10年有幾項關于對SSRI（主要為西酞普蘭、氟西汀、帕羅西丁和舍曲林）無應答的患者使用鋰劑增補治療的開放標記對照研究，各研究在方法學方面有較大差異，但都發現增補治療的潛在機制是SSRI和鋰劑之間的協同作用，即都對5-羥色胺能神經傳遞機制起作用。患者接受鋰劑治療后24-48h內改善不明顯，但多數患者在1~2周內效果明顯（應答率≥50%），部分患者在用藥后好幾個星期才能發現明顯改善。各項研究尚未發現SSRI和鋰劑間有藥理學相互作用，但發現對SSRI無應答的抑郁患者接受鋰劑增補療法有效且耐受良好。D. Zullino仍指出，對于發生不良反應風險較高的老年患者，接受增補治療時需特殊護理。[4]

四、鋰劑聯用抗抑郁藥產生的5-羥色胺綜合征

中樞神經系統5-羥色胺濃度升高時，會發生5-羥色胺綜合征。這是5-羥色胺能藥物常見的不良反應。抗抑郁藥物與鋰劑聯用似乎會增加這種不良反應風險。具體表現為戰栗、四肢高頻震顫、面部皮膚潮紅、精神激越和注意力輕微喪失等現象。以下為臨床實踐中出現的病例報道。

1、鋰劑聯用文拉法辛引發5-羥色胺綜合征

1名71歲女性難治性抑郁患者在接受中等劑量鋰劑和文拉法辛治療時出現5-羥色胺綜合征，該患者之前幾個月曾服用過較高劑量的文拉法辛。藥物不良反應有可能反映了在5-羥色胺綜合征和鋰劑與文拉法辛聯用之間存在某種關聯。[5]

1名50歲對SSRI過敏史的女性患者在接受平均劑量文拉法辛和鋰劑治療中出現5-羥色胺綜合征。文拉法辛的血漿水平和它的代謝產物都在參考范圍內。藥理遺傳學評估表明此時代謝途徑正常[6]

2、鋰劑聯用帕羅西汀引發5-羥色胺綜合征

一名59歲的女性慢性雙相情感障礙患者因抑郁發作住院，接受鋰劑（400 mg/d）和帕羅西汀（30 mg/d）聯合治療。治療過程中出現5-羥色胺綜合征。經測定血漿中鋰和帕羅西汀水平分別是0.63 mmol/L和693 ng/mL，后者比使用上述劑量帕羅西汀藥物的較高血藥水平仍高出6倍。因此將用藥劑量改為帕羅西汀10 mg/d，而鋰劑維持不變。這種用藥法使帕羅西汀的血藥水平保持在390 ng/mL。患者無上述5-羥色胺綜合征癥狀，抑郁發作也減輕直至出院。[7]

3、鋰劑聯用低劑量曲唑酮和阿米替林引發5-羥色胺綜合征

1名接受曲唑酮、阿米替林和碳酸鋰聯合治療的患者，出現焦慮、不安、震顫、肌陣攣、反射亢進、出汗、強直和體溫過熱。綜合評估上述現象認為其患上5-羥色胺綜合征。盡管該患者使用相對低劑量的曲唑酮和阿米替林，但仍發展為5-羥色胺綜合征，表明與鋰劑聯用會促進由曲唑酮和阿米替林介導的中樞5-羥色胺能應答。[8]

綜上所述，舍曲林可有效治療抑郁癥；對于難治性抑郁癥患者，鋰劑可作為增補治療的良好藥物；在某些情況下舍曲林等SSRI與小劑量鋰劑聯用可提高療效，聯用過程中有小部分患者會出現5-羥色胺綜合征，這種現象不僅僅出現在SSRI類抗抑郁藥中，也出現在其他種類的抗抑郁藥。對于臨床醫生而言，聯用藥物可增強療效，但需全面考察患者病情謹慎使用聯合治療策略，方能達到治療目標。

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