所有終期腎衰竭的病人(參見第222節(jié)),除非有其他危及生命的情況,均應(yīng)考慮作腎移植.目前腎移植已常見：所有超過6個(gè)月的腎衰兒童可選擇腎移植作為治療.移植成功的病人所能獲得的康復(fù)一般遠(yuǎn)較血透析的完善,它不僅免除了長(zhǎng)期透析治療,而且還能改善腎的代謝功能(如刺激紅細(xì)胞生成和鈣的內(nèi)穩(wěn)定)。
　　接受活親屬腎的病人其術(shù)后1年存活率＞95%,約90%同種移植腎保有功能.之后,每年約有3%~5%的病人或移植物死亡.接受尸體腎的病人其1年存活率約近90%,移植腎的1年存活率為70%~90%.以后幾年中,每年約5%~8%的病人或移植物死亡.現(xiàn)在已有一些腎移植受者保有移植物功能達(dá)30年以上.過去曾認(rèn)為,55歲以上病人作腎移植,有不被接受的危險(xiǎn).然而謹(jǐn)慎應(yīng)用免疫抑制和密切的免疫監(jiān)視,已對(duì)70歲以上經(jīng)選擇的病人進(jìn)行了同種移植。
　　供者選擇和腎的保存　同種移植腎可取自活親屬或尸體供者,但供者不得有高血壓,糖尿病或惡性腫瘤(可能原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤例外)病史.對(duì)活供者也需仔細(xì)估量情緒穩(wěn)定性,兩側(cè)腎功能是否正常,有無其他全身性疾病以及組織相容性.活供者由于腎將永遠(yuǎn)失去,可能產(chǎn)生復(fù)雜的心理沖突,并面對(duì)腎切除帶來的某些疾病問題；然而多數(shù)情況下高度匹配的同種移植的受者的遠(yuǎn)期后果已有顯著改善,這一點(diǎn)可使親屬供者釋然于懷。
　　2/3以上的移植腎取自尸體,其中許多人生前很健康,他們?cè)馐苣X死亡但保持穩(wěn)定的心血管和腎的功能.在腦死亡后,應(yīng)盡快取腎,并灌注使冷卻.一種簡(jiǎn)單的低溫保存方法是,用含相對(duì)高濃度,滲透性差的物質(zhì)(如甘露醇或羥乙基淀粉)和電解質(zhì)濃度近似細(xì)胞內(nèi)水平的特制冷卻溶液灌洗腎,然后將腎保存于冰溶液內(nèi).以此法保存的腎,如能在48小時(shí)內(nèi)移植,通常有良好的功能.應(yīng)用較復(fù)雜的持續(xù)脈沖式低溫灌注技術(shù),采用一種含氧的血漿成分灌注液已使體外灌注長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)的腎移植獲得成功。
　　移植前的準(zhǔn)備和移植步驟　移植前的準(zhǔn)備包括進(jìn)行血透析以保持相對(duì)正常的代謝狀態(tài),以及準(zhǔn)備有功能的下泌尿道的無菌狀態(tài).可能需要作膀胱重建,切除感染腎或建立一個(gè)回腸袢用以引流同種移植物.移植腎通常置于腹膜后髂窩內(nèi).與髂血管作血管吻合,并連接輸尿管。
　　排斥處理　盡管于臨移植前或移植當(dāng)時(shí)就開始預(yù)防性免疫抑制治療,但多數(shù)病人于移植后早期仍會(huì)發(fā)生一次或幾次急性排斥現(xiàn)象.出現(xiàn)腎功能變壞,高血壓,體重增加,移植腎壓痛和腫脹,發(fā)熱,尿沉渣中有蛋白,淋巴細(xì)胞和腎小管細(xì)胞,提示有排斥.如不能確切診斷,可經(jīng)皮穿刺取組織活檢作病理組織學(xué)檢查.在用環(huán)孢菌素治療的病人,藥物所致腎毒性有時(shí)難以與排斥相鑒別,甚至活檢也難診斷,用強(qiáng)化免疫抑制通常可使排斥逆轉(zhuǎn).若不能逆轉(zhuǎn),則逐漸撤出免疫抑制,改用血透析,等待下一次移植.如出現(xiàn)血尿,移植腎壓痛或停用免疫抑制劑后由排斥反應(yīng)引起發(fā)熱時(shí)需切除移植腎。
　　多數(shù)排斥現(xiàn)象及其并發(fā)癥(見下文)出現(xiàn)于移植后3~4個(gè)月內(nèi),以后大部分病人恢復(fù)到接近正常的健康和活動(dòng)狀態(tài).然而,除非發(fā)生藥物毒性或嚴(yán)重感染,否則免疫抑制劑需持續(xù)使用,因?yàn)樯砸煌Ｋ?就可能促發(fā)排斥。
　　并發(fā)癥　有些病人發(fā)生不可逆的慢性移植物排斥,其他后期并發(fā)癥包括藥物毒性,潛在的腎疾病再發(fā),強(qiáng)的松副作用及感染.再者,同種腎移植病人的惡性腫瘤發(fā)生率有所增加.發(fā)生上皮癌的危險(xiǎn)性較正常人大10~15倍,淋巴瘤的危險(xiǎn)性大約30倍左右.腫瘤的處理與對(duì)非免疫抑制性病人的癌癥相同.治療鱗狀上皮癌一般不需減少或停用免疫抑制劑,但處理進(jìn)展較快的腫瘤和淋巴瘤則主張暫停免疫抑制劑.近年來在移植物受者,EB病毒有關(guān)的B細(xì)胞淋巴瘤十分多見.雖然已假定各種腫瘤都與應(yīng)用環(huán)孢菌素和ALG或OKT3有關(guān),而更像的是與采用更有效的免疫抑制劑過度抑制免疫相符合。

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