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了解肝纖維化的超聲診斷,讀懂診斷報(bào)告
- 來(lái)源： 《肝臟》 作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽： 發(fā)布時(shí)間：2008-10-9 11:37:00
一、慢性肝病肝纖維化超聲診斷指標(biāo)
有直接診斷指標(biāo)、間接診斷指標(biāo)。
1. 直接診斷指標(biāo)：通過(guò)超聲直接觀察肝臟的實(shí)質(zhì)回聲形態(tài)、肝包膜、肝邊緣角、肝靜脈壁的改變，直接判斷肝纖維化的程度。
肝實(shí)質(zhì)形態(tài)：將肝實(shí)質(zhì)形態(tài)分為細(xì)顆粒、較粗顆粒、粗顆粒、窄條紋、寬條紋或網(wǎng)格狀等五個(gè)等級(jí)。細(xì)顆粒：S1期匯管區(qū)擴(kuò)大，匯管區(qū)周?chē)w維增生，圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)增寬、強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)增多及見(jiàn)形態(tài)欠規(guī)則的小片狀結(jié)構(gòu)，因增生的纖維組織沒(méi)有破壞界板，不伸入小葉，不破壞小葉結(jié)構(gòu)。部分實(shí)質(zhì)形態(tài)不是短線狀，呈小顆粒狀，不長(zhǎng)，可見(jiàn)散在小片狀高回聲，排列整齊；較粗顆粒：S1期匯管區(qū)擴(kuò)大，匯管區(qū)周?chē)w維增生，圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)增寬、強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)增多及見(jiàn)形態(tài)欠規(guī)則的小片狀結(jié)構(gòu)，因增生的纖維組織沒(méi)有破壞界板，不伸入小葉，不破壞小葉結(jié)構(gòu)，部分實(shí)質(zhì)形態(tài)不是短線狀，呈小顆粒狀，不長(zhǎng)，可見(jiàn)散在小片狀高回聲，排列整齊。粗顆粒：S2期匯管區(qū)明顯擴(kuò)大，匯管區(qū)周?chē)w維化，破壞界板，增生纖維組織伸入小葉，纖維間隔不多，小葉結(jié)構(gòu)大部分保留，圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)增多，較S1期增寬，片狀強(qiáng)回聲增多，同時(shí)可有增長(zhǎng)表現(xiàn)；窄條紋：強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)呈條紋狀，條紋之間低回聲結(jié)構(gòu)不寬，排列密集 S3期除匯管區(qū)擴(kuò)大外，大量纖維間隔形成，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，聲像圖上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲邊界增寬，增多，增長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，由于增生纖維組織伸入分隔、破壞小葉結(jié)構(gòu)，致部分聲像圖表現(xiàn)為密集條紋狀回聲，強(qiáng)回聲之間的低回聲變窄或顯示不明顯；寬條紋或網(wǎng)格狀：強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)增寬明顯，增長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，呈索條狀，索條之間低回聲形態(tài)不規(guī)則，增寬，強(qiáng)、低回聲結(jié)構(gòu)交錯(cuò)排列，呈大篩孔樣或網(wǎng)格狀，呈網(wǎng)格狀者似肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，這些低回聲結(jié)節(jié)是由細(xì)胞團(tuán)組成，可以是假小葉、再生結(jié)節(jié)或者是假小葉與再生結(jié)節(jié)混合等。另外，還有部分病例散在高回聲結(jié)節(jié)，高回聲結(jié)節(jié)的出現(xiàn)主要認(rèn)為是增生的纖維結(jié)構(gòu)反復(fù)分割細(xì)胞團(tuán)，以至細(xì)胞團(tuán)越來(lái)越少，內(nèi)部主要是結(jié)締組織，這種結(jié)節(jié)可稱(chēng)為增生結(jié)節(jié)。此種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有利于輕、中、重度肝纖維化之間及重度與肝硬化之間的判別。
肝包膜：將肝包膜分為：（1）細(xì)、光滑。（2）稍增厚、不光滑。（3）不光滑、斷續(xù)增厚。（4）形態(tài)改變：淺波紋，波紋、鋸齒、結(jié)節(jié)等四個(gè)級(jí)別。其中形態(tài)改變與纖維化分期高度相關(guān)， S2期及以下無(wú)明確形態(tài)改變，部分可表現(xiàn)為斷續(xù)增厚，S3期及以上一定伴有包膜形態(tài)改變。敏感的觀測(cè)部位是在肝左葉的邊緣角，對(duì)細(xì)顆粒及小波紋主張用高頻探頭觀察。
肝邊緣角：分銳利、稍鈍、圓鈍三個(gè)級(jí)別。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，邊緣角的改變?cè)诟卫w維化分期中的意義不大，但是分期越高，圓鈍發(fā)生率越高的傾向。左邊緣角觀察比較準(zhǔn)確。
肝靜脈壁：光滑、增厚、斷續(xù)增厚或細(xì)顆粒、形態(tài)改變，與肝包膜一樣，其中形態(tài)改變與肝纖維化高度相關(guān)，光滑與S0、S1對(duì)應(yīng)，不光滑、增厚與S1、S2對(duì)應(yīng)，斷續(xù)增厚與S2對(duì)應(yīng)，淺波紋與S3對(duì)應(yīng)，鋸齒狀與S4對(duì)應(yīng)。
2. 間接診斷指標(biāo)：通過(guò)超聲觀察膽囊、脾臟及血液動(dòng)力學(xué)改變，輔助肝纖維化程度的判斷。
膽囊病變是各型病毒性肝炎的肝外表現(xiàn)及并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為膽囊壁不光滑、毛糙、增厚、雙邊影征等改變，后二者是客觀而可靠的指標(biāo)。膽囊壁的異常改變與G、S分級(jí)分期均相關(guān)，毛糙、增厚主要與S分期相關(guān)，雙邊影征主要與G分級(jí)、低蛋白血癥及膽囊靜脈回流是否通暢有關(guān)。 膽囊的異常發(fā)生率與肝病的性質(zhì)、病程的長(zhǎng)短有關(guān)，病情越重，病程越長(zhǎng)，膽囊的異常發(fā)生率就越高。
脾臟指標(biāo)包括脾臟大小、脾臟的血流動(dòng)力學(xué)，慢性肝病患者脾臟增大，脾動(dòng)靜脈內(nèi)徑增寬，脾血流量增多，隨G、S分級(jí)分期增高而增高，其中，脾臟大小指標(biāo)具有可靠性，是許多研究者診斷慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化的主要指標(biāo)之一。但是，由于個(gè)體差異、病程不確定等多方面的原因，臨床上對(duì)慢性肝病不同纖維化程度之間及重度肝纖維化與肝硬化之間的界定值不確定。葛輝玉等對(duì)361例慢性肝病患者的研究結(jié)果顯示脾臟厚徑在S0、S1、S2、S3與S4之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S0、S1與S3之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S1與S2、S2與S3之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以認(rèn)為，脾臟的厚徑在輕度與重度肝纖維化、肝硬化之間，重度肝纖維化與肝硬化之間的判別中具有較大的價(jià)值，輕度與中度、中度與重度肝纖維化之間意義不大。
肝靜脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：慢性肝炎的肝靜脈頻譜波型表現(xiàn)為雙向、單向和連續(xù)平坦（門(mén)靜脈樣）三種類(lèi)型[3]；輕度和重度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕度與中度、中度與重度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正向a波峰值流速在S0、S1、S2、S3分別與S4之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S0～S3各期之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)ROC分析，a波峰值流速以8cm/s為界值，診斷S4的敏感性為40.6%，特異度為51.3%。認(rèn)為肝靜脈頻譜形態(tài)及a波峰值流速對(duì)肝纖維化分期S3及以下無(wú)明確診斷意義，對(duì)S4期的診斷有較大的價(jià)值，a波峰值流速的敏感性明顯高于頻譜形態(tài)，診斷上應(yīng)重視a波峰值流速的變化。在慢性肝病中，超聲檢測(cè)肝靜脈頻譜變化對(duì)肝纖維化的診斷具有一定的價(jià)值。
二、診斷方法
1. 綜合診斷法：是將直接診斷指標(biāo)與間接診斷指標(biāo)相互結(jié)合的方法。臨床上常用的是綜合診斷法，在直接診斷指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合間接診斷指標(biāo)，進(jìn)行全面的判斷。
2. 半定量積分法：選取超聲在診斷肝纖維化時(shí)價(jià)值最大的幾個(gè)診斷指標(biāo)，按其變化等級(jí)進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算各分值的和，按和的大小來(lái)判斷肝纖維化的程度。
參與半定量研究的指標(biāo)主要有肝實(shí)質(zhì)回聲形態(tài)、肝包膜、肝靜脈壁、肝邊緣角四個(gè)指標(biāo)。肝實(shí)質(zhì)形態(tài)按細(xì)顆粒或較粗顆粒（1分）、粗顆粒（2分）、窄條紋（3分）、寬條紋或網(wǎng)格狀（4分）；肝靜脈壁按細(xì)、光滑（1分）、厚或毛糙、斷續(xù)（2分）、波紋（3分）、光滑纖細(xì)（1分）；肝包膜按不光滑增厚或斷續(xù)狀（2分）、淺波紋（3分）、波紋狀（4分）；肝邊緣角按銳利（1分）、稍鈍（2分）、圓鈍（3分）。S1對(duì)應(yīng)積分值5～6分，S2對(duì)應(yīng)積分值7～8分，S3對(duì)應(yīng)積分值9～10分，S4對(duì)應(yīng)積分值＞10分。7～8分、9～10分診斷S2、S3的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值較高，在該兩個(gè)級(jí)別的判別上，具有較好的診斷價(jià)值。
也有學(xué)者采用加上脾臟厚徑五個(gè)指標(biāo)診斷早期肝硬化的敏感性、特異性與四個(gè)指標(biāo)大致相同，因此建議采用直接與肝臟相關(guān)的指標(biāo)，在操作上可靠、簡(jiǎn)便易行，并利于掌握和推廣。
半定量積分法實(shí)際上是提供給臨床醫(yī)師對(duì)超聲報(bào)告的進(jìn)一步解讀的方法，因?yàn)槟壳俺曋荒苓M(jìn)行到定性診斷，還沒(méi)有達(dá)到定量診斷的程度。
3. 定量法：基于超聲強(qiáng)度、灰階值、背向散射積分和近年來(lái)應(yīng)用的超聲造影等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。
目前，基于超聲強(qiáng)度、灰階值、背向散射積分的定量法還處在研究開(kāi)發(fā)階段或科研方面的初步嘗試，多數(shù)用于正常肝臟、脂肪肝及肝硬化的診斷，在肝纖維化臨床診斷應(yīng)用方面，國(guó)內(nèi)、外鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。
超聲造影：鄭穎等[5]采用聲諾維（SonoVue）造影劑，對(duì)22例肝纖維化患者進(jìn)行研究，提示肝纖維化的肝靜脈顯影時(shí)間（即肝臟通過(guò)時(shí)間）延長(zhǎng)，Albrecht等[6]提出肝臟通過(guò)時(shí)間<24s對(duì)診斷肝硬化有100%的敏感性和96%特異性。
超聲判別肝纖維化與病理背離問(wèn)題研究：孟繁坤等[7]總結(jié)693例慢性肝病患者超聲與病理檢查對(duì)應(yīng)的結(jié)果，顯示238例肝纖維化患者分期的超聲與病理檢查結(jié)果背離，占全部檢測(cè)病例的34.3%（238/693）。脂肪變性肝細(xì)胞<50%的患者96例，47例超聲與病理檢查結(jié)果背離，占49.0%（47/96）；脂肪變性肝細(xì)胞≥50%的患者11例，有9例與病理檢查結(jié)果背離，占81.8%，均在S3以下，其中2例S4期患者脂肪變性肝細(xì)胞＞70%，超聲與病理檢查結(jié)果相符。6例無(wú)脂肪變性病例，超聲檢查結(jié)果顯示為S3～S4期表現(xiàn)，病理檢查結(jié)果顯示為S0期2例，S1期4例，認(rèn)為超聲判別肝纖維化分期的準(zhǔn)確性不僅受纖維化程度的影響，也與肝纖維化結(jié)節(jié)類(lèi)型及是否存在脂肪變性有關(guān)。
圖1 無(wú)創(chuàng)傷診斷肝硬化的新儀器FibroScan
參 考 文 獻(xiàn)（略）
TAG：肝纖維化 診斷
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