百濟新特藥房提供枸櫞酸托法替布片(尚杰)說明書，讓您了解枸櫞酸托法替布片(尚杰)副作用、枸櫞酸托法替布片(尚杰)效果、不良反應等信息。百濟新特藥房—全國連鎖專科藥房,醫保定點藥房,消費者信得過商店,專家指導用藥，枸櫞酸托法替布片(尚杰)說明書如下:

【尚杰藥品名稱】
通用名稱：枸櫞酸托法替布片
商品名稱：尚杰
漢語拼音：JuYuanSuanTuoFaTiBuPian

【尚杰成份】
活性成份：枸櫞酸托法替布。
化學名稱：(3R,4R)-4-甲基-3-(甲基-7H-吡咯并[2,3-d]嘧啶-4-基氨基)-β-氧代-1-哌啶丙腈枸櫞酸鹽
化學結構式：
分子式：C16H20N6O?C6H8O7
分子量：504.5

所屬類別：
化藥及生物制品>>治療類風濕關節炎的藥物>>JAK抑制劑

【尚杰性狀】
尚杰為白色圓形薄膜衣片，一面有“Pfizer”字樣，另一面有“JKI5”字樣，除去包衣后顯白色至類白色。

【尚杰適應癥】
托法替布適用于甲氨蝶呤療效不足或對其無法耐受的中度至重度活動性類風濕關節炎（RA）成年患者，可與甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗風濕藥（DMARD）聯合使用。
使用限制：不建議將托法替布與生物DMARD類藥物或強效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤和環孢霉素）聯用。

【尚杰規格】
5mg(以托法替布計)

【尚杰用法用量】
類風濕關節炎
托法替布可與甲氨蝶呤或其他非生物DMARD藥物聯合使用。托法替布的推薦劑量為5mg，每天兩次。口服給藥，有無進食皆可。
因嚴重感染和血細胞減少進行劑量調整（見下表1、2和3）
■不建議在淋巴細胞絕對計數低于500細胞/mm3、中性粒細胞絕對計數（ANC）低于1000細胞/mm3或血紅蛋白水平低于9g/dL的患者中開始托法替布用藥。
■出現淋巴細胞減少癥、中性粒細胞減少癥和貧血癥時，建議調整劑量或中斷治療[見注意事項和不良反應]
■如果患者發生嚴重感染，應該避免托法替布給藥，直至感染得到控制。
因藥物相互作用進行劑量調整
■在下列患者中：
·同時接受細胞色素P4503A4（CYP3A4）的強效抑制劑（如酮康唑）治療，或者
·接受一種或多種可同時導致CYP3A4中等抑制和CYP2C19強效抑制的合并用藥（如氟康唑），
托法替布的推薦劑量應為5mg，每天一次。
托法替布與強效CYP3A4誘導劑（如利福平）合并用藥可能導致臨床緩解作用喪失或下降。不建議強效CYP3A4誘導劑與托法替布合并用藥。
對腎或肝功能損傷患者進行劑量調整
■在下列患者中：
·中度或重度腎功能不全，或者
·中度肝功能損傷，
托法替布的推薦劑量應為5mg，每天一次。
不建議重度肝功能損傷患者使用托法替布。

【尚杰不良反應】
臨床試驗經驗
因為不同的臨床研究是在不同的條件下進行的，所以一種藥物在臨床研究中觀察到的不良反應發生率不能與另一種藥物在臨床研究中的發生率進行直接比較，因而不能預測在患者群體更廣泛的臨床實踐中觀察到的發生率。
雖然已對其他劑量進行了研究，但托法替布的推薦劑量為5mg，每天兩次。
下面的數據包括兩項2期和五項3期雙盲、對照、多中心臨床試驗。在這些試驗中，患者隨機分組情況為托法替布單藥治療：5mg，每天兩次（292例患者）和10mg，每天兩次（306例患者）；聯合用藥：托法替布5mg，每天兩次（1044例患者）和10mg，每天兩次（1043例患者）與DMARD類聯用（包括甲氨蝶呤）；以及安慰劑組（809例患者）。所有七項研究的方案都有這樣一個前提，即服用安慰劑的患者要在第3個月或第6個月根據患者的緩解情況（疾病活動度未得到控制的）或研究設計接受托法替布治療，從而使不良事件不能總是準確的歸因于一種指定的治療。因此，某些分析遵循的是在給定的時間間隔，將安慰劑和托法替布兩組患者中根據研究設計或患者緩解情況而改變了治療的患者從安慰劑組納入托法替布組。基于前3個月的藥物暴露情況在安慰劑和托法替布之間進行比較，基于前12個月的藥物暴露情況在托法替布5mg每天兩次和托法替布10mg每天兩次之間進行比較。
長期安全性人群包括所有參加了一項雙盲、對照試驗（早期的開發階段研究），然后參加了兩項長期安全性研究之一的患者。長期安全性研究的研究設計允許根據臨床判斷結果來調整托法替布的劑量。這限制了從劑量方面對長期安全性數據的解釋。
最常見的嚴重不良反應是嚴重感染（見注意事項）。
一項雙盲、安慰劑對照試驗中，在0至3個月的藥物暴露期間，因任何不良反應而停止治療的患者比例托法替布組為4％，安慰劑組為3％。
總體感染情況
這七項對照試驗中，在0至3個月的藥物暴露期間，5mg每天兩次治療組和10mg每天兩次治療組內感染的總體發生率分別為20％和22％，安慰劑組為18％。
隨托法替布報告的最常見感染有上呼吸道感染、鼻咽炎、泌尿系統感染（分別為4％，3％和2％的患者）。嚴重感染這七項對照試驗中，在0至3個月的藥物暴露期間，安慰劑組患者報告了1例嚴重感染（0.5次每100患者年），接受托法替布5mg或10mg每天兩次的患者中報告了11例嚴重感染（1.7次每100患者年）。5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組合并后與安慰劑組相減，得到的治療組之間的發生率差異（以及相應的95％置信區間）為1.1（-0.4，2.5）次每100患者年。
這七項對照試驗中，在0至12個月藥物暴露期間，5mg每天兩次托法替布治療組報告了34例嚴重感染（2.7次每100患者年），10mg每天兩次托法替布治療組報告了33例嚴重感染（2.7次每100患者年）。10mg每天兩次托法替布治療組減去5mg每天兩次治療組，得到的治療組之間的發生率差異（以及相應的95％置信區間）為-0.1（-1.3，1.2）次每100患者年。
最常見的嚴重感染包括肺炎、蜂窩組織炎、帶狀皰疹，泌尿系統感染（見注意事項）。
結核病
這七項對照試驗中，在0至3個月的藥物暴露期間，安慰劑組、5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組患者均未報告結核病。
這七項對照試驗中，在0至12個月藥物暴露期間，5mg每天兩次托法替布治療組患者報告了0例結核病，10mg每天兩次托法替布治療組患者報告了6例結核病（0.5次每100患者年）。10mg每天兩次托法替布治療組減去5mg每天兩次治療組，得到的治療組之間的發生率差異（以及相應的95％置信區間）為0.5（0.1，0.9）次每100患者年。
還報告了播散型結核病例。診斷出結核病之前的中位托法替布暴露時間為10個月（152天，960天）（見注意事項）。
機會性感染（不包括結核病）
這七項對照試驗中，在0至3個月的藥物暴露期間，安慰劑組、5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組患者均未報告機會性感染。
這七項對照試驗中，在0至12個月藥物暴露期間，5mg每天兩次托法替布治療組患者報告了4例機會性感染（0.3次每100患者年），10mg每天兩次托法替布治療組患者報告了4例機會性感染（0.3次每100患者年）。10mg每天兩次托法替布治療組減去5mg每天兩次治療組，得到的治療組之間的發生率差異（以及相應的95％置信區間）為0（-0.5，0.5）次每100患者年。
診斷出機會性感染之前的中位托法替布暴露時間為8個月（范圍從41至698天）（見注意事項）。
惡性腫瘤
這七項對照試驗中，在0至3個月的藥物暴露期間，安慰劑組報告了0例惡性腫瘤（不包括NMSC），5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組患者均報告了2例（0.3次每100患者年）。5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組合并后與安慰劑組相減，得到的治療組之間的發生率差異（以及相應的95％置信區間）為0.3（-0.1，0.7）次每100患者年。
這七項對照試驗中，在0至12個月藥物暴露期間，5mg每天兩次托法替布治療組報告了5例惡性腫瘤（不包括NMSC）（0.4次每100患者年），10mg每天兩次托法替布治療組患者報告了7例（0.6次每100患者年）。10mg每天兩次托法替布治療組減去5mg每天兩次托法替布治療組，得到的治療組之間的發生率差異（以及相應的95％置信區間）為0.2（-0.4，0.7）次每100患者年。這些惡性腫瘤之一是一例淋巴瘤，在0至12個月期間，出現于托法替布10mg每天兩次治療組的1例患者。
最常見的惡性腫瘤，包括長期擴展研究期間觀察到的惡性腫瘤，為肺癌和乳腺癌，其次為胃癌、結直腸癌、腎細胞癌、前列腺癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤（見注意事項）。
實驗室檢查異常
淋巴細胞減少癥
在臨床對照試驗中已證實，在前3個月的藥物暴露期間，5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組合并后，絕對淋巴細胞計數下降至低于500細胞/mm3的患者為0.04％。
已證實，淋巴細胞計數低于500細胞/mm3與治療和嚴重感染的發生率增加有關（見注意事項）。
中性粒細胞減少癥
在臨床對照試驗中已證實，在前3個月的藥物暴露期間，5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組合并后，ANC下降至低于1000細胞/mm3的患者為0.07％。
沒有在任何治療組中觀察到ANC下降至低于500細胞/mm3。中性粒細胞減少癥和嚴重感染的發生之間沒有明確關系。
在長期的安全性人群中，ANC確定性下降的模式和發生率與在臨床對照試驗中觀察到的發生率保持一致（見注意事項）。
肝酶升高
在托法替布治療組患者中觀察到了肝酶確定性增高至大于3倍正常上限（3xULN）。在出現肝酶增高的患者中，治療方案調整后，如減少DMARD合并用藥的劑量，中斷托法替布治療或降低托法替布劑量，可使肝酶降低或正常化。
在對照、單藥治療試驗中（0-3個月），安慰劑組、5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組中觀察到的ALT或AST升高的發生率無顯著差異。
在使用DMARD做背景治療的對照試驗中（0-3個月），在安慰劑組、5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組中分別觀察1.0％、1.3％和1.2％的患者ALT升高到3倍正常值上限之上。在這些試驗中，在安慰劑組、5mg每天兩次托法替布治療組和10mg每天兩次托法替布治療組中AST升高到3倍正常值上限之上的患者比例分別為0.6％，0.5％和0.4％。
10mg每天兩次托法替布治療組報告了1例藥源性肝損傷，治療持續時間大約為2.5個月。該患者出現癥狀性AST和ALT值升高超過3倍ULN，并且膽紅素升高超過2倍ULN，需要住院治療和肝活檢。
血脂升高
在臨床對照試驗中，在藥物暴露一個月時觀察到血脂參數（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）呈劑量相關性升高，其后保持穩定。在對照臨床試驗中，前3個月藥物暴露期間的血脂參數變化總結如下：
?5mg每天兩次托法替布治療組的平均LDL膽固醇增加了15％，10mg每天兩次托法替布治療組的平均LDL膽固醇增加了19％。
?5mg每天兩次托法替布治療組的平均HDL膽固醇增加了10％，10mg每天兩次托法替布治療組的平均HDL膽固醇增加了12％。
?托法替布治療組患者中的平均LDL/HDL比值基本保持不變。
在對照臨床試驗中，升高的LDL膽固醇和ApoB隨著他汀類藥物治療而相應緩解，下降至治療前水平。
在長期安全性人群中，血脂參數的升高情況與臨床對照試驗中所觀察到的結果保持一致。
血清肌酐升高
在對照臨床試驗中，在托法替布治療組觀察到了劑量相關性血清肌酐升高。在12個月的合并性安全性分析中血清肌酐的平均增幅為＜0.1mg/dL；然而，隨著長期擴展研究中暴露時間的增加，高達2％的患者因為研究方案規定的停藥標準而停止托法替布治療，即肌酐增高超過基線值的50％。尚未明確所觀察到的血清肌酐升高現象的臨床意義。
其他不良反應
在聯用或不聯用DMARD的情況下，5mg每天兩次托法替布治療組或10mg每天兩次托法替布治療組患者中發生的不良反應為2％或以上，比安慰劑組患者中觀察到的發生率至少高1％，如表4所示。
表4：在聯用/不聯用DMARD的情況下，5mg每天兩次托法替布治療組或10mg每天兩次托法替布治療組患者中發生的不良反應為2％或以上，比安慰劑組患者中觀察到的發生率至少高1％
N反映的是來自七項臨床試驗的隨機分組和接受治療的患者。
發生在對照和開放式擴展研究中的其他不良反應包括：
血液和淋巴系統異常：貧血
感染和侵染：憩室炎
代謝和營養異常：脫水
精神異常：失眠
神經系統異常：感覺異常
呼吸、胸和縱隔異常：呼吸困難，咳嗽，鼻竇充血，間歇性肺病（某些屬于致死）
胃腸道異常：腹痛，消化不良，嘔吐，胃炎，惡心
肝膽異常：肝脂肪變性
皮膚和皮下組織異常：皮疹，紅斑，瘙癢
肌肉骨骼、結締組織和骨異常：肌肉骨骼疼痛，關節痛，肌腱炎，關節腫脹良性、惡性和性質不明的腫瘤（包括囊腫和息肉）：非黑色素瘤皮膚癌
全身性異常和給藥部位癥狀：發熱，疲勞，外周水腫

【尚杰禁忌】
無。

【尚杰注意事項】
嚴重感染
在接受托法替布治療的類風濕關節炎患者中曾報道過細菌、分枝桿菌、侵襲性真菌、病毒或其他機會致病菌引起的嚴重感染，偶有致死性感染。隨托法替布報告的最常見嚴重感染包括肺炎、蜂窩組織炎、帶狀皰疹、泌尿道感染、憩室炎和闌尾炎。在機會性感染中，隨托法替布報告的有結核和其他分枝桿菌感染、隱球菌、食道念珠菌感染、肺囊蟲病、多發性皮膚帶狀皰疹、巨細胞病毒、BK病毒和李氏桿菌病。有些患者表現為播散性感染，而非局部性疾病，并且往往同時服用了免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或皮質類固醇。
也可能發生臨床研究中沒有報道的其他嚴重感染（例如，組織胞漿菌病、球孢子菌病）。
避免在嚴重活動性感染患者，包括局部感染患者中開始托法替布用藥。在以下患者中開始托法替布用藥之前應該考慮治療的風險和獲益：
·患有慢性或復發性感染
·曾有結核病接觸史
·具有嚴重或機會性感染史
·曾在結核病或分枝桿菌流行地區居住或旅游
·患有可能使其易于受感染的基礎病癥
使用托法替布治療期間和之后應該密切監測所有患者是否出現發生感染的癥狀和體征。如果患者出現嚴重感染、機會性感染或膿毒癥，應該中斷托法替布給藥。使用托法替布治療期間發生新發感染的患者應該進行適用于免疫功能低下患者的及時和完整的診斷性檢測；應該開始適當的抗菌治療，并且對患者進行密切監測。
也建議有慢性肺部疾病史或患有間質性肺疾病的患者慎用，因為這些患者更容易發生感染。
感染風險可能隨著淋巴細胞減少程度的增加而增加，在評估個體患者感染風險時應考慮淋巴細胞計數。因為淋巴細胞減少停藥和監測標準在“因嚴重感染和血細胞減少進行劑量調整”中進行了討論[見用法用量]。
結核病
開始托法替布給藥之前以及給藥期間，應該根據適用的指南，對患者進行潛伏性或活動性感染的評價和檢測。
開始托法替布給藥之前，應該對患者進行潛伏性或活動性感染的評價和檢測。
在具有潛伏性或活動性結核病既往病史的患者中開始進行托法替布給藥之前，還應該考慮進行抗結核治療，在這些患者中，不能確認一個充分療程，并且雖然患者的潛伏性結核病檢測結果呈陰性，但仍存在結核病感染的風險因素。建議咨詢結核病治療專科醫生，以便幫助決定針對某一患者個體開始抗結核治療是否適當。
應該密切監測患者是否出現結核病的癥狀和體征，包括開始治療前潛伏性結核感染檢測結果呈陰性的患者。
在托法替布給藥之前，應該使用標準的抗分枝桿菌療法對潛伏性結核病患者進行治療。
病毒再激活
在托法替布的臨床研究中觀察到了病毒再激活現象，包括皰疹病毒再激活病例（如帶狀皰疹）。尚未明確托法替布對慢性病毒性肝炎再激活的影響。臨床試驗中排除了乙型或丙型肝炎篩查結果呈陽性的患者。在開始托法替布治療之前，應根據臨床指導原則進行病毒性肝炎篩查。在接受托法替布治療的患者中，帶狀皰疹風險會升高，且在接受托法替布治療的日本患者中風險似乎更高。
惡性腫瘤及淋巴增生性疾病
在患有獲得成功治療的非黑色素瘤皮膚癌（NMSC）之外的某種已知惡性腫瘤的患者中開始治療之前或者考慮在發生惡性腫瘤的患者中繼續進行托法替布治療時，要考慮托法替布治療的風險和獲益。在托法替布的臨床研究中觀察到了惡性腫瘤（見不良反應）。
在七項類風濕關節炎的臨床對照研究中，前12個月藥物暴露期間，在接受托法替布
聯用或不聯用DMARD治療的3328例患者中，診斷出了11例實體癌和1例淋巴瘤，相比之下，安慰劑聯用或不聯用DMARD治療的809例患者中的實體癌和淋巴瘤病例均為0。在使用托法替布治療類風濕關節炎患者的長期擴展研究中也觀察到了淋巴瘤和實體癌。
2期B階段，在首次進行腎移植的患者中展開了對照型劑量范圍研究，所有患者都接受了巴利昔單抗誘導治療、高劑量皮質激素以及霉酚酸類藥品，在218例使用托法替布治療的患者中觀察到5例（2.3％）EB病毒相關性移植后淋巴增生性疾病，而111例環孢霉素治療組患者中為0例。
在臨床研究和上市后中觀察到其他惡性腫瘤，包括但不限于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、前列腺癌和胰腺癌。
非黑色素瘤皮膚癌
在接受托法替布治療的患者中已有非黑色素瘤皮膚癌（NMSC）的報告。建議對皮膚癌風險增高的患者進行定期的皮膚檢查。
胃腸道穿孔
在類風濕關節炎患者中進行的托法替布臨床研究中已報道了胃腸道穿孔事件，但JAK抑制作用在這些事件中所起的作用不明。
胃腸道穿孔風險可能增加的患者（例如，具有憩室炎病史的患者）應該慎用托法替布。應該對新發腹部癥狀的患者及時進行評價，以便及早識別胃腸道穿孔（見不良反應）。
實驗室檢查異常
淋巴細胞異常
在12個月的治療期間，在藥物暴露一個月時，出現托法替布治療相關性初始淋巴細胞增多，隨后逐漸下降，平均絕對淋巴細胞計數大約比基線低10％。淋巴細胞計數低于500細胞/mm3時引起嚴重感染的發生率增加。
避免在淋巴細胞計數低（即低于500細胞/mm3）的患者中開始托法替布治療。在發生確定性淋巴細胞絕對計數低于500細胞/mm3的患者中，不建議使用托法替布治療。
在基線時以及之后每3個月對淋巴細胞計數監測一次。基于淋巴細胞計數建議的劑量調整參見用法用量。
中性粒細胞減少癥
與安慰劑相比，托法替布治療與中性粒細胞減少癥（低于2000細胞/mm3）的發生率增加有關。
避免在中性粒細胞計數低（即ANC低于1000細胞/mm3）的患者中開始托法替布治療。對于出現ANC持續處于500-1000細胞/mm3的患者，中斷托法替布給藥直至ANC大于或等于1000細胞/mm3。在出現ANC小于500細胞/mm3的患者中，不推薦使用托法替布治療。
在基線時以及治療4-8周后監測中性粒細胞計數，此后每3個月監測一次。基于ANC結果建議的劑量調整參見用法用量。
貧血
避免在血紅蛋白水平低（即低于9g/dL）的患者中開始托法替布治療。在治療時出現血紅蛋白水平低于8g/dL或血紅蛋白水平降幅大于2g/dL的患者中，應該中斷托法替布治療。
在基線時以及治療4-8周后監測血紅蛋白，此后每3個月監測一次。基于血紅蛋白結果建議的劑量調整參見用法用量。
肝酶升高
與安慰劑組相比，托法替布治療與肝酶升高的發生率上升有關。這些異常大多數出現于使用DMARD（主要是甲氨蝶呤）做背景治療的研究項目中。
建議對肝功能檢查項目進行常規監測，迅速調查肝酶升高的原因，以識別潛在的藥物性肝損傷病例。如果懷疑出現藥物性肝損傷，則應中斷托法替布給藥直至排除此診斷結果。血脂升高托法替布治療與血脂參數的升高有關，包括總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇和高密度脂蛋白（HDL）膽固醇。一般在6周內觀察到最大影響。這些血脂參數升高對心血管疾病發病率和死亡率的影響尚未確定。
應該在開始托法替布治療約4-8周后進行血脂參數的評估。根據臨床指導原則對患者進行高脂血癥管理。
疫苗接種
避免活疫苗接種與托法替布給藥同時進行。活疫苗接種和托法替布治療開始之間的間隔應符合目前關于免疫抑制藥物的疫苗接種指南。
一例患者在接種減毒活疫苗（Zostavax）16天后，開始托法替布（5mg，每天兩次）治療2天后發生了水痘帶狀皰疹病毒疫苗株感染。該患者未接觸過水痘病毒，因為該患者在基線檢查時沒有既往水痘感染史和沒有抗水痘抗體。患者在停用托法替布并使用標準劑量的抗病毒藥物治療后恢復。
在開始托法替布治療之前，要依照現行的免疫指導原則對免疫法進行更新。
糖尿病患者用藥
由于糖尿病患者人群中的感染發生率通常較高，因此治療糖尿病患者時應謹慎。
肝功能損傷
與接受托法替布治療的肝功能正常患者相比，接受托法替布治療的中度肝功能損傷患者的托法替布濃度更高。較高的血藥濃度可能會增加某些不良反應的風險，因此在中度肝功能損傷的患者中，托法替布的推薦劑量為5mg，每天一次[見用法用量]。尚未在重度肝功能損傷患者中對托法替布進行研究，因此不建議重度肝功能損傷患者使用托法替布。輕度肝功能損傷患者不需調整劑量。尚未在乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒血清學檢查結果呈陽性的患者中研究托法替布的安全性和有效性。
腎功能損傷
與接受托法替布治療的腎功能正常患者相比，接受托法替布治療的中度和重度腎功能損傷患者的托法替布血藥濃度更高；因此在中度和重度腎功能損傷的患者中，托法替布的推薦劑量為5mg，每天一次[見用法用量]。在臨床試驗中，沒有在基線肌酐清除率值小于40mL/分鐘的類風濕關節炎患者中對托法替布進行評價（使用Cockroft-Gault公式估算）。輕度腎功能損傷患者不需調整劑量。
孕婦及哺乳期婦女用藥：
孕婦
風險總結
未在孕婦中展開充分且對照良好的托法替布研究。
尚未在有相關指征的人群中估算出重大出生缺陷和流產的背景風險。但是在美國普通人群中，臨床確診妊娠發生重大出生缺陷和流產的背景風險分別為2-4％和15-20％。
根據動物研究，托法替布可能影響胚胎發育。當妊娠大鼠和家兔在胎仔器官發生期間分別以146倍和13倍于人用劑量（5mg，每天兩次）暴露量接受托法替布時，觀察到致胎兒死亡和致畸作用[見數據]。此外，在一項大鼠圍產期和產后研究中，托法替布在達到約73倍于人用劑量（5mg，每天兩次）暴露量時導致窩仔數減少、出生后生存率減少以及幼仔體重下降。
數據
人體數據
在托法替布治療類風濕關節炎的臨床開發項目中，曾有出生缺陷和流產報告。
動物數據
在一項大鼠胚胎-胎仔發育研究中，妊娠大鼠在胎仔器官發生過程中接受托法替布，托法替布在約146倍于人用劑量（5mg，每天兩次）（在大鼠口服劑量為100mg/kg/天的AUC基礎上）的藥物暴露水平具有致畸作用。致畸作用包括外部和軟組織分別畸形，全身水腫和室間隔膜部缺損以及骨骼畸形或變異（頸椎弓缺失；股骨、腓骨、肱骨、橈骨、肩胛骨、脛骨和尺骨彎曲；胸骨裂；肋骨缺失；股骨畸形；肋骨支；融合肋骨；融合胸骨節；半中心胸椎椎體）。此外，著床后失胎情況增加，包括早期和晚期再吸收，從而導致活胎數目減少。平均胎兒體重下降。在約58倍于人用劑量（5mg，每天兩次）的暴露水平上沒有在大鼠中觀察到發育毒性（在妊娠大鼠口服劑量為30mg/kg/天的AUC基礎上）。在一項家兔胚胎-胎仔發育研究中，妊娠家兔在胎仔器官發生過程中接受托法替布，托法替布在約13倍于人用劑量（5mg，每天兩次）（在家兔口服劑量為30mg/kg/天的AUC基礎上）的藥物暴露水平具有致畸作用，沒有母體毒性體征。致畸作用包括胸腹裂、臍膨出、室間隔膜部缺損、顱/骨骼畸形（小口，小眼球）、中線和尾部缺陷。此外，與晚期再吸收有關的著床后失胎情況增加。藥物暴露水平約為3倍于人用劑量（5mg，每天兩次）（在妊娠家兔口服劑量為10mg/kg/天的AUC基礎上）時，未在家兔中觀察到發育毒性。
在對妊娠期第6天至哺乳期第20天接受托法替布治療的妊娠大鼠進行的圍產期和產后研究中，在大約73倍于人用劑量（5mg，每天兩次）的暴露水平（在大鼠口服劑量為50mg/kg/天的AUC基礎上），窩仔數減少，出生后生存率減少以及幼仔體重下降。在約
17倍于人用劑量（5mg，每天兩次）（在大鼠口服劑量為10mg/kg/天的AUC基礎上）的藥物暴露水平對行為和學習方面的評估結果、F1代大鼠性成熟以及交配并產生活F2代大鼠胎兒的能力沒有影響。
哺乳期
風險總結
尚未明了托法替布是否可以排泄到人乳中。此外，沒有數據評估該藥對母乳喂養兒童的影響。然而，托法替布在大鼠乳汁中以高于母體血清的濃度分泌[見數據]。接受托法替布治療的女性不應進行母乳喂養。哺乳期女性應決定是停止哺乳還是停用托法替布。
數據
人體數據
未在哺乳期婦女中展開充分且良好對照的托法替布研究。
動物數據
哺乳期大鼠在服用托法替布后，乳汁中托法替布的經時濃度與血清中的濃度平行，并且在所有測量時間點，乳汁中的濃度均為母體血清中濃度的約2倍。
具有生育能力的女性和男性
避孕
女性
在大鼠和家兔的胚胎-胎仔發育研究中，該藥可產生胚胎-胎仔毒性，包括致畸性。
應告知具有生育能力的女性在托法替布治療期間及最后一次給藥后至少4周內采取有效的避孕措施。叮囑女性患者如果在托法替布治療期間懷孕或疑似懷孕，應聯系她們的醫護人員。
不孕
女性
根據大鼠研究結果，托法替布治療可能降低雌性大鼠的生育能力（見藥理毒理）。

【尚杰兒童用藥】
托法替布在兒童患者中的安全性和有效性尚未建立。

【尚杰老年用藥】
在參加全球五項臨床研究的3315例患者中，總計有505例類風濕關節炎患者為65歲及以上，包括71例75歲以上的患者。托法替布治療組65歲及以上的受試者中，嚴重感染的發生率高于65歲以下的受試者。由于一般情況下老年人群中的感染發病率較高，故用于老年人的治療時應謹慎。

【尚杰藥物相互作用】
>強效CYP3A4抑制劑
Tofanib與細胞色素P450（CYP）3A4強效抑制劑（如酮康唑）合用時Tofanib暴露量增加（見用法用量和圖5）。
中效CYP3A4和強效CYP2C19抑制劑
Tofanib與可導致中效CYP3A4抑制作用且強效CYP2C19抑制作用的藥物合用時（如氟康唑）Tofanib暴露量增加（見用法用量和圖5）。
強效CYP3A4誘導劑
Tofanib與強效CYP3A4誘導劑（如利福平）合用時，Tofanib暴露量下降（見用法用量和圖5）。
免疫抑制劑
Tofanib與強效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤，他克莫司，環孢霉素）合用時，具有增加免疫抑制作用的風險。尚未在類風濕關節炎中研究多劑量Tofanib與強效免疫抑制劑的合并用藥情況。不建議Tofanib與生物性DMARD或強效免疫抑制劑（如硫唑嘌呤和環孢霉素）聯用。

【尚杰藥物過量】
人類急性藥物過量情況下的癥狀、體征和實驗室檢查結果
沒有托法替布藥物過量的經驗。
藥物過量的處理或管理
在健康志愿者中，劑量最高達100mg且包括100mg的單劑量給藥的藥代動力學數據表明，超過95％的給藥劑量預期在24小時之內被消除。
沒有針對托法替布過量的專用解毒劑。在藥物過量的情況下，建議監測患者體征和不良反應癥狀。發生不良反應的患者應該接受適當治療。
臨床試驗：
托法替布臨床開發項目包括兩項劑量范圍探索試驗和五項驗證性試驗。雖然已對其他劑量進行了研究，但托法替布的推薦劑量為5mg，每天兩次。
劑量范圍試驗
托法替布的劑量選定基于兩項關鍵劑量范圍試驗。
其中一項劑量范圍研究是在507例對單用MTX療效不足的活動性類風濕關節炎患者展開的一項為期6個月的試驗，在背景MTX治療的基礎上聯合6種托法替布給藥方案（20mg，每天一次，1、3、5、10或15mg，每天兩次）或安慰劑。
研究中達到ACR20療效反應的托法替布治療組患者的結果如圖1所示。在研究中，與使用其他托法替布劑量治療的患者相比，安慰劑組和托法替布1mg組的一小部分患者實現了ACR20療效反應。然而，托法替布3、5、10、15mg每天兩次或20mg每天一次給藥治療的患者中，反應療效應答比例無顯著差異。
圖1：劑量范圍研究第3個月出現ACR20療效反應的患者比例
PBO是安慰劑
驗證性試驗
研究I是一項為期12個月的試驗，其中792例非生物制劑DMARD療效不足的中度至重度活動性類風濕關節炎患者在背景DMARD治療（不包括強效免疫抑制治療，如硫唑嘌呤或環孢菌素）的基礎上聯合托法替布5或10mg每天兩次給藥，或安慰劑給藥。在第3個月的訪視中，所有無應答反應的患者都以雙盲方式進入到第二階段的預定治療，即托法替布5或10mg，每天兩次。在第6個月結束時的主要終點是在第6個月達到ACR20療效反應、第3個月時HAQ-DI變化以及第6個月DAS28-4（ESR）比率小于2.6的患者比例。
研究II是一項在717例MTX治療效應不足的中度至重度活動性類風濕關節炎患者中進行的為期12個月的試驗。患者在背景MTX治療的基礎上聯合托法替布5或10mg給藥，每天兩次，阿達木單抗40mg皮下注射，每隔一周一次，或安慰劑。安慰劑組患者按研究II的方式進行。主要終點是第6個月時達到ACR20療效反應、第3個月時HAQ-DI，第6個月時DAS28-4（ESR）低于2.6的患者比例。
研究III是一項為期2年，在第1年進行了一次計劃性分析，其中797例MTX療效不足的中度至重度活動性類風濕關節炎患者在背景MTX治療的基礎上添加接受托法替布5或10mg，每天兩次，或安慰劑給藥。安慰劑組患者按研究II的方式推進。主要終點是第6個月達到ACR20療效反應、第6個月vanderHeijde改良的總Sharp評分（mTSS）自基線平均值發生變化、第3個月的HAQ-DI以及第6個月DAS28-4（ESR）低于2.6的患者比例。
研究IV是一項為期6個月的試驗，其中399例對至少一種批準上市的TNF-抑制性生物制劑反應不足的中度至重度活動性類風濕關節炎患者在背景MTX治療的基礎上聯合托法替布5或10mg，每天兩次，或安慰劑給藥。在第3個月的訪視中，所有隨機接受安慰劑治療的患者都以雙盲方式進入到第二階段的預定治療，即托法替布5或10mg，每天兩次。主要終點是第3個月達到ACR20療效反應、HAQ-DI以及DAS28-4（ESR）低于2.6的患者比例。
臨床緩解率
研究III和IV中實現ACR20、ACR50、ACR70緩解的托法替布治療組患者百分比如表5所示。研究I和II的結果相似。在I-IV試驗中，患者使用托法替布5或10mg每天兩次治療，在聯用/不聯用背景DMARD治療的情況下，第3個月和第6個月時，與安慰劑相比，具有更高的ACR20、ACR50、ACR70緩解率。在2周內即觀察到了高于安慰劑組的ACR20反應率。在為期12個月的試驗中，在6個月和12個月時，托法替布治療組患者的ACR反應率一致。
表5：出現ACR療效反應的患者比例
aN是隨機分組接受治療的患者人數。
bNA：不適用，研究IV中因為安慰劑組的推進，導致沒有3個月之后的安慰劑治療的數據。
cMTX反應不足，定義為存在的剩余疾病活動性足以滿足入選標準。
d至少一種腫瘤壞死因子抑制劑因為缺乏有效性和/或不能耐受而反應不足。
e托法替布的推薦劑量為5mg，每天兩次。
在研究III中，第6個月時，與單獨MTX治療相比，使用托法替布5mg或10mg每天兩次加MTX治療的患者實現疾病緩解的比例更大，指標為DAS28-4（ESR）小于2.6（表6）。
表6：DAS28-4（ESR）小于2.6的患者比例和剩余活動性關節數
*托法替布的推薦劑量為5mg，每天兩次。
研究III的ACR反應標準組成要素的結果如表7所示。在研究I、II和IV中觀察到的托法替布結果類似。
按訪視次數給出的研究III中的ACR20反應的百分比如圖2所示。在研究I、II和IV中觀察到的托法替布反應情況類似。
圖2：按訪視次數給出的研究III中的ACR20反應的百分比
放射影像反應
兩項研究評估了托法替布對關節結構性損傷的作用。在研究III中，關節結構性損傷的進展采用放射影像評估，并以第6和12個月時mTSS及其組成部分（即侵蝕評分和關節間隙狹窄評分）相對于基線的變化表示。研究還對無放射影像進展（mTSS變化小于或等于0）的患者比例進行了評估。
在研究III中，第6個月時，與安慰劑加MTX相比，托法替布（10mg，每天兩次）加背景MTX降低了結構性損傷的進展。以5mg每天兩次的劑量給藥時，托法替布在結構性損傷平均進展方面表現出類似的效果（沒有統計學意義）。這些結果見表8。侵蝕評分和關節間隙狹窄評分分析結果與總體結果一致。
在安慰劑加MTX組中，74％的患者在第6個月時無放射影像進展，與之相比，托法替布5mg每天兩次加MTX組和托法替布10mg每天兩次加MTX組中分別有84％和79％的患者放射影像無進展。
表8：第6和12個月時的放射影像變化
身體功能緩解
通過HAQ-DI衡量的身體功能改善情況。接受5和10mg每天兩次托法替布的患者證明第3個月時，與安慰劑相比，身體功能自基線的改善程度較大。
研究II中，第3個月時HAQ-DI自基線的改善與安慰劑組的平均差異（95％CI），在每天兩次5mg托法替布治療組患者中為-0.22（-0.35，-0.10），在每天兩次10mg托法替布治療組患者中為-0.32（-0.44，-0.19）。研究I、III和IV中得到的結果相似。在12個月的試驗中，第6和12個月時，托法替布治療組患者中的HAQ-DI結果一致。
其他健康相關結果
總體健康狀況采用健康調查簡表（SF-36）進行評估。在研究III和IV中，與安慰劑組相比，接受托法替布5mg每天兩次或托法替布10mg每天兩次的患者在第3個月時的軀體健康總評（PCS）、精神健康總評（MCS）以及SF-36的所有8個領域相對于基線均表現出較大的改善。

【尚杰藥理毒理】
藥理作用
托法替布是一種Janus激酶（JAK）抑制劑。JAK屬于胞內酶，可傳導細胞膜上的細胞因子或生長因子-受體相互作用所產生的信號，從而影響細胞造血過程和細胞免疫功能。在該信號轉導通路內，JAK磷酸化并激活信號轉導因子和轉錄激活因子（STAT），從而調節包括基因表達在內的細胞內活動。托法替布在JAK這一點對該信號轉導通路進行調節，防止STAT磷酸化和激活。JAK酶通過配對JAK（比如，JAK1/JAK3，JAK1/JAK2，JAK1/TyK2，JAK2/JAK2）傳遞細胞因子信號。托法替布抑制JAK1/JAK2，JAK1/JAK3和JAK2/JAK2組合酶的體外活性，IC50分別為406、56和1377nM。但特定JAK組合酶與治療有效性的相關性尚未明確。
毒理研究
遺傳毒性
在代謝酶的存在下，托法替布人體淋巴細胞體外染色體畸變試驗結果陽性，在沒有代謝酶存在時結果陰性。托法替布Ames試驗、CHO-HGPRT試驗、大鼠微核試驗和大鼠肝細胞程序外DNA合成試驗結果均為陰性。
生殖毒性
大鼠中給予托法替布約人體最大推薦劑量（MRHD）17倍的暴露水平（以口服10mg/kg/天劑量的AUC計），可見雌性動物著床后丟失率增加，生育力降低。在等于MRHD的暴露水平上（以口服1mg/kg/天劑量的AUC計），未見對雌性大鼠生育力的影響。在約
133倍MRHD的暴露水平（以口服100mg/kg/天劑量的AUC計），對雄性生育力、精子活力、精子濃度未見影響。
在大鼠胚胎-胎仔發育毒性試驗中，托法替布在約146倍MRHD（以口服100mg/kg/天劑量的AUC計）的藥物暴露水平時出現致畸作用，外觀畸形和軟組織畸形分別表現為全身水腫和室間隔膜部缺損，以及骨骼畸形或變異（頸椎弓缺失；股骨、腓骨、肱骨、橈骨、肩胛骨、脛骨和尺骨彎曲；胸骨裂；肋骨缺失；股骨畸形；肋骨支；融合肋骨；融合胸骨節；半中心胸椎椎體）。此外，著床后丟失增加，包括早期和晚期吸收，活胎數減少；平均胎仔體重下降。在約58倍MRHD的暴露水平上（以口服30mg/kg/天劑量的AUC計）未見發育毒性。
在兔胚胎-胎仔發育毒性試驗中，托法替布在約13倍MRHD（以口服30mg/kg/天劑量的AUC計）的藥物暴露水平可見致畸作用，包括胸腹裂、臍膨出、室間隔膜部缺損、顱/骨骼畸形（小口，小眼球）、中線和尾部缺陷。此外，著床后丟失增加。藥物暴露水平約為3倍MRHD（以口服10mg/kg/天劑量的AUC計）時，未見發育毒性。
在大鼠圍產期毒性試驗中，在大約73倍MRHD的暴露水平（以口服50mg/kg/天劑量的AUC計），可見窩仔數減少，出生后生存期縮短以及幼仔體重下降。在約17倍MRHD（以口服10mg/kg/天的AUC計）的藥物暴露水平，未見F1代大鼠行為和學習、成熟以及交配并產生活F2代大鼠胎仔數的影響。
rasH2轉基因小鼠6個月致癌性試驗中，托法替布約34倍MRHD（以口服200mg/kg/天的劑量的AUC計）水平時未見致癌性。
SD大鼠經口給藥2年致癌性試驗中，托法替布在大于或等于30mg/kg/天的劑量下（暴露水平以MRHD的AUC計約42倍），可見良性睪丸間質細胞瘤、冬眠瘤（褐色脂肪組織惡性腫瘤）和良性胸腺瘤。良性睪丸間質細胞瘤與人體的相關性風險尚未明確。
猴39周毒理學試驗中，托法替布暴露水平約為MRHD的6倍時（以口服5mg/kg劑量每天兩次的AUC計）可見淋巴瘤。1倍MRHD的暴露水平（以口服1mg/kg劑量每天兩次的AUC計）未觀察到淋巴瘤。
藥代動力學：
托法替布口服給藥后，在0.5-1小時內達到血漿藥物濃度峰值，清除半衰期約為3小時，在治療劑量范圍內觀察到全身暴露量與劑量成比例增加。每天兩次給藥后，在24-48小時內達到穩態濃度，藥物蓄積可以忽略不計。
吸收
托法替布的絕對口服生物利用度為74％。托法替布與高脂肪飲食合用時，AUC沒有變化，而Cmax降低了32％。在臨床試驗中，托法替布給藥不受食物影響。
分布
靜脈給藥后的分布容積為87L。托法替布的蛋白結合率約為40％。托法替布主要與白蛋白結合，看起來不與α1酸性糖蛋白結合。托法替布在紅細胞和血漿之間均勻分布。代謝和排泄托法替布的清除機制為，約70％肝臟代謝，30％的母體藥物經腎臟排泄。托法替布的代謝主要由CYP3A4介導，同時CYP2C19有少量貢獻。在人體放射性標記研究中，原型托法替布占總循環放射性的65％以上，余下的35％歸因于8個代謝產物，各占不到8％的總放射性。托法替布的藥理活性是母體分子引起的。
類風濕關節炎患者中藥代動力學特點
考慮到患者之間的腎功能差異（即，肌酐清除率），根據年齡、體重、性別和種族在類風濕關節炎患者中進行的群體藥代分析顯示，沒有臨床相關性托法替布暴露量變化（圖3）。觀察到體重和分布容積之間的關系大致呈線性，導致體重較輕的患者中的濃度峰值
（Cmax）較高而濃度谷值（Cmin）較低。然而，這種差異不認為具有臨床相關性。托法替布AUC的受試者個體間變異率（％變異系數）估計值約為27％。
特殊人群
腎和肝功能損傷及其他內在因素對托法替布藥代動力學的影響如圖3所示。
*透析后的患者沒有必要補充給藥。
相對于參考值的比率
體重、年齡、性別和種族的參考比較值分別為70kg、55歲、男性和白種人；腎功能和肝功能損傷數據的參考組是腎和肝功能正常的受試者。

【尚杰藥物相互作用】
托法替布影響其他藥物藥代的可能性
體外研究表明，在5mg每天給藥兩次的劑量下，濃度超過160倍穩態Cmax時，托法替布不能顯著性抑制或誘導主要的人體藥物代謝CYP酶類（CYP1A2，CYP2B6，CYP2C8，CYP2C9，CYP2C19，CYP2D6和CYP3A4）的活性。這些體外實驗結果通過一項人體藥物相互作用研究得到了證實，該項研究顯示，與托法替布合用時，咪達唑侖（一種高度敏感的CYP3A4底物）的藥代動力學沒有變化。
在類風濕關節炎患者中，托法替布的口服清除率不隨時間變化，表明托法替布不會使類風濕關節炎患者中的CYP酶活性正常化。因此，與托法替布聯合用藥預期不會在類風濕關節炎患者中導致CYP底物的代謝出現臨床相關性增加。
體外數據表明，在治療濃度下，托法替布抑制轉運體，如P-糖蛋白、有機陰離子或陽離子轉運體的可能性低。
托法替布給藥后，合并用藥的推薦藥物如圖4所示。
MATE＝多藥和有毒化合物排泄
其他藥物影響托法替布藥代的可能性
由于托法替布由CYP3A4代謝，故而可能與抑制或誘導CYP3A4的藥物發生相互作用。單獨CYP2C19抑制劑或P-糖蛋白抑制劑不太可能大幅改變托法替布的藥代。托法替布與CYP抑制劑或誘導劑合并用藥的推薦藥物如圖5所示。

【尚杰貯藏】
密封，不超過30°C保存。

【尚杰包裝】
高密度聚乙烯瓶裝。
14片/瓶；28片/瓶

【尚杰有效期】
36個月

【尚杰執行標準】
進口藥品注冊標準JX20130251

【尚杰批準文號】
進口藥品注冊證號：H20170121

【尚杰生產企業】
PfizerManufacturingDeutschlandGmbH