(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科暨肝病中心 王貴強(qiáng))

　　乙型肝炎病毒(HBV)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。目前全球約有4億慢性HBsAg攜帶者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染相關(guān)性肝臟疾病。自從新生兒乙肝疫苗接種納入計(jì)劃免疫以來(lái)，我國(guó)HBsAg陽(yáng)性率有1995年的9.75%減低到2006年的7.18%，乙肝預(yù)防取得了重大成果，但由于我國(guó)人口眾多，乙肝防治形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。感染HBV患者中約30%表現(xiàn)為慢性乙型肝炎，反復(fù)或持續(xù)疾病進(jìn)展，每5年有10~20%將發(fā)展為肝硬化，部分患者可進(jìn)展為失代償肝硬化和終末期肝炎，以及肝細(xì)胞癌。今年來(lái)，由于核苷(酸)類(lèi)似物和聚乙二醇化干擾素的臨床應(yīng)用，可以有效的控制疾病的進(jìn)展，因此，對(duì)慢性HBV感染者應(yīng)該高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)，及時(shí)抗病毒治療，減少疾病進(jìn)展，防止肝硬化、肝癌發(fā)生，提高生活質(zhì)量，降低病死率。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)組織全國(guó)專(zhuān)家，根據(jù)慢性乙型肝炎預(yù)防和治療的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合抗病毒治療藥物的進(jìn)展，于2005年編寫(xiě)和發(fā)布了我國(guó)首部《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)，首次系統(tǒng)全面的介紹了慢性乙型肝炎預(yù)防和治療的最新進(jìn)展和治療建議，明確了抗病毒治療在慢性乙肝治療中的重要地位，大大提高了我國(guó)慢性乙肝防治水平。自2005年版《指南》發(fā)布以來(lái)，抗病毒治療藥物，治療理念和臨床研究結(jié)果又了諸多進(jìn)展，因此，需要適時(shí)更新以更有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)生更合理治療，獲得更佳治療效果。

　　2010年12月10日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布了更新版《慢性乙型肝炎防治指南》，更新版《指南》仍然是兩個(gè)學(xué)會(huì)組織全國(guó)專(zhuān)家反復(fù)討論，是集體智慧的結(jié)晶。總結(jié)了5年來(lái)國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎預(yù)防和治療最新證據(jù)，參考國(guó)際相關(guān)指南和規(guī)范，結(jié)合我過(guò)抗病毒藥物現(xiàn)狀，兼顧實(shí)用和可操作性，對(duì)慢性乙型肝炎防治的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

　　更新版《指南》中，治療部分有了較大的更新，要點(diǎn)如下：

　　1、慢性乙型肝炎抗病毒治療適應(yīng)證除上一版內(nèi)容外，增加了肝組織學(xué)檢查纖維化≥S2者應(yīng)該給予抗病毒治療;對(duì)達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)但持續(xù)HBV-DNA陽(yáng)性者，若ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療;若ALT持續(xù)正常但年齡較大者(﹥40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢;動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議進(jìn)行肝組織檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療等。放寬了代償性肝硬化患者抗病毒治療的適應(yīng)證，即HBeAg陽(yáng)性者HBV-DNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV-DNA≥103拷貝/mL可以開(kāi)始抗病毒治療，對(duì)于HBV-DNA可檢測(cè)到但未達(dá)到上述水平者，如有疾病活動(dòng)或進(jìn)展的證據(jù)、且無(wú)其它原因可解釋?zhuān)�在知情同意情況下，亦可開(kāi)始抗病毒治療的開(kāi)展活動(dòng)者A2-99ing。

　　2、對(duì)原有抗病毒藥物拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和聚乙二醇干擾素(PegINF)α-2a相關(guān)的最新臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了補(bǔ)充，增加了2006年后再我國(guó)上市的藥物，包括替比夫定、聚乙二醇干擾素(PegINF)α-2b，同時(shí)對(duì)已經(jīng)在美國(guó)和歐洲上市治療慢性乙型肝炎的替諾福韋進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹。

　　3、在干擾素療效的預(yù)測(cè)因素中增加了HBV基因A型和治療12周或24周時(shí)，檢測(cè)不到HBV-DNA做為預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)之一。同時(shí)指出，在PegIFNa治療過(guò)程中，可以應(yīng)用HBsAg或HBeAg定量檢測(cè)預(yù)測(cè)治療應(yīng)答。

　　4、有關(guān)核苷(酸)類(lèi)似物抗病毒治療療程和相關(guān)問(wèn)題的處理進(jìn)行了較大的更新。強(qiáng)調(diào)了抗病毒治療的長(zhǎng)期性，提出“延長(zhǎng)療程可以減少?gòu)?fù)發(fā)”的建議;根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確提出了“預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療”的概念，肯定了“治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期有效和耐藥發(fā)生率”;強(qiáng)調(diào)了患者依從性的重要性;對(duì)核苷(酸)類(lèi)似物治療的副作用及其處理進(jìn)行了詳細(xì)介紹等。

　　5、對(duì)核苷(酸)類(lèi)似物耐藥的預(yù)防和治療進(jìn)行了較詳細(xì)闡述，包括嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)癥;謹(jǐn)慎選擇核苷(酸)類(lèi)似物，如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物;對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜選用強(qiáng)效低耐藥的藥物，或盡早采用無(wú)交叉有耐藥位點(diǎn)的核苷(酸)類(lèi)藥物聯(lián)合治療;在治療中密切監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥盡早給予救援治療;應(yīng)避免單藥序貫治療等。

　　6、特殊人群的抗病毒治療內(nèi)容有較大的變化，增加了HIV/HBV合并感染以及孕婦慢性乙型肝炎的抗病毒治療策略，建議對(duì)乙肝肝衰竭和乙肝相關(guān)肝細(xì)胞癌進(jìn)行抗病毒治療，對(duì)接受化療和免疫抑制劑治療患者預(yù)防抗病毒治療的指征和療程等進(jìn)行了較詳細(xì)的闡述。

　　7、新版《指南》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)和隨訪的重要性，并細(xì)化了監(jiān)測(cè)的內(nèi)容和隨訪時(shí)間等。

　　新版《指南》希望能夠規(guī)范慢性乙型肝炎預(yù)防=診斷和治療實(shí)踐，但臨床醫(yī)師需結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合判斷，制定合理的治療方案。新版《指南》也留下了許多發(fā)揮的空間按，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生進(jìn)行積極有益的探索。正如在《指南》前言中指出的，“本指南在幫助醫(yī)生在乙型肝炎診斷和預(yù)防工作中作出合理決策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)生在面對(duì)某一患者時(shí)，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案。我們將根據(jù)國(guó)內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展情況，繼續(xù)對(duì)本指南進(jìn)行不斷更新和完善”。

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