(中華醫(yī)學(xué)會感染病分會委員、湖南省醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)專科委員會主任委員 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科（410008） 譚德明)
    丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的慢性進(jìn)展性肝臟疾病。丙型肝炎病毒感染后約50%~85%可轉(zhuǎn)化為慢性感染。HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌。HCV感染后的疾病進(jìn)展與HCV的病毒復(fù)制活躍有密切的關(guān)系，經(jīng)有效的抗病毒治療后能控制病毒的復(fù)制和肝臟的炎癥活動，并阻斷疾病的發(fā)展，可減少急性丙型病毒肝炎向慢性丙型病毒性肝炎發(fā)展的概率，也可阻斷慢性丙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)化為肝硬化和肝癌的可能，提高生活質(zhì)量，延長的壽命。慢性丙型肝炎抗病毒的治療目標(biāo)是清除體內(nèi)丙型肝炎病毒。治療后能獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）者，99%的患者可達(dá)到臨床治愈的目標(biāo)。因此，抗病毒治療是治療丙型病毒性肝炎的關(guān)鍵措施。只要沒有干擾素使用的禁忌癥，所有的丙型肝炎患者均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。近年來，慢性丙型肝炎抗病毒治療有較大的進(jìn)展，現(xiàn)從三個方面介紹如下：

    一、從慢性丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療（Standard of care，SOC）到應(yīng)答指導(dǎo)的治療（Response guided therapy，RGT）

    標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療是指根據(jù)HCV基因型制定的抗病毒治療方案，主要內(nèi)容包括：①Ⅰ/Ⅳ基因型患者聯(lián)合使用PEG-IFN利巴韋林（根據(jù)體重計算利巴韋林用量），治療48周。②Ⅱ/Ⅲ基因型患者聯(lián)合使用PEG-IFN利巴韋林量，治療24周。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療Ⅰ/Ⅳ基因型患者可獲得40%~54%的SVR，Ⅱ/Ⅲ基因型患者可獲得65%~82%的SVR。

    在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)治療應(yīng)答的時間調(diào)節(jié)治療療程能進(jìn)一步提高SVR。①對于Ⅰ/Ⅳ基因型，低病毒載量的患者獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答（rapid virologic response，RVR）后，可只接受24周抗病毒治療；②對于其他Ⅰ/Ⅳ基因型患者獲得RVR或完全早期病毒學(xué)應(yīng)答（compiete early virologic response，cEVR）后，應(yīng)接受48周治療；③對于Ⅰ/Ⅳ基因型患者未能獲得RVR或cEVR，但能獲得遲緩性病毒學(xué)應(yīng)答（delay virologic response，DVR）者，療程應(yīng)延長至72周；④對于Ⅱ/Ⅲ基因型，低病毒載量的患者獲得RVR后，療程可縮短到16周；⑤對于Ⅱ/Ⅲ基因型，為獲得RVR，但能獲得EVR或DVR，并且治療24周時HCV-DNA陰轉(zhuǎn)者，療程應(yīng)延長至48周或者72周。

    二、白細(xì)胞介素28B（IL28B）基因多態(tài)性是預(yù)測HCV自發(fā)和抗病毒治療后陰轉(zhuǎn)的一個非常重要的因子

    2009年GeD報告IL28B基因多態(tài)性與標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療效果密切相關(guān)以來，受到了廣泛的關(guān)注。已報道的IL28B基因的多個位點多位性與治療效果有關(guān)，但關(guān)聯(lián)最密切的主要有rs12979860和rs8099917，IL28B基因多態(tài)性與HCV。

    消除的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，不盡較好的解釋了不同人種之間抗病毒治療效果的差異，也較好的解釋了同一人種不同個體之間抗病毒治療的差異。是今后作為慢性丙型肝炎患者抗病毒優(yōu)化治療的一個非常重要的決定因素。

    三、直接抗病毒藥物（direct-acting antivirals，DAA）研究進(jìn)展和展望

    DAA小分子抗病毒藥物是近年來HCV新藥研究的熱點。抗病毒藥物的靶點包括NS3/4蛋白酶抑制劑，NS5B核酸多聚酶抑制劑，NS5A抑制劑，親環(huán)素抑制劑（cyclophilin inbibitors），HCV受體抗結(jié)劑，水飛薊賓衍生物，thiazolides等。在這些藥物分子中以NS3/4蛋白酶抑制劑，NS5B核酸多聚酶抑制劑研究最多，有兩個NS3/4蛋白酶抑制劑，Telaprevir和Boceprevir已完成3期臨床研究，并于今年5月份獲得美國FDA的批準(zhǔn)。由于這類藥物的不良反應(yīng)，易誘導(dǎo)耐藥，以及HCV基因型的特異性等缺點，目前還不能單獨(dú)使用。批準(zhǔn)上市的兩種藥物也是基于與SOC聯(lián)合的三聯(lián)治療，提高初治患者，治療應(yīng)答不佳患者的SVR。但有研究表明不同作用靶點的藥物聯(lián)合治療可以提高抗病毒治療效果，減少耐藥的發(fā)生。因此，非常期待DAA藥物多品種的開發(fā)應(yīng)用，為今后不依賴干擾素的DAA聯(lián)合應(yīng)用造福于慢性丙型肝炎病人。

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