兒童自身免疫性肝炎的診斷和治療

來源：新特藥房藥訊作者：百濟瀏覽：發(fā)布時間：2005/6/1 13:21:00

自身免疫性肝炎（AIH）是與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)的一種原因不明的肝實質(zhì)損害性疾病。多在青少年期發(fā)病，10～20歲為發(fā)病高峰期，女孩多見。
    1. 兒童AIH的分類：（1）1型AIH：又稱為經(jīng)典型或狼瘡樣型，是成年人最常見的類型，約40%的1型AIH患者是在兒童期診斷的。以抗平滑肌抗體（SMA）或（和）抗核抗體（ANA）陽性為特征，常見并發(fā)癥有甲狀腺炎、腎病綜合征、白塞氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、胰島素依賴性糖尿病和色素性蕁麻疹等。（2）2型AIH：是兒童最常見的類型，約80%的2型AIH患者是在兒童期診斷的。以抗肝腎微粒體抗體1（抗-LKM-1）或抗肝溶質(zhì)抗原1型抗體（抗-LC-1）陽性為特征，常見肝外免疫異常綜合征有白癜風(fēng)、甲狀腺炎、甲狀腺機能減退癥和阿迪森氏病等。
    2. 臨床特征：兒童期AIH的臨床表現(xiàn)呈多樣化。Gregorio等對1973年至1993年52例AIH兒童患者進行回顧性分析，其中1型AIH 32例，平均發(fā)病年齡10歲；2型AIH 20例，平均發(fā)病年齡7.4歲。均以女孩多見，占75%。發(fā)病模式可歸納為三種：（1）類似于急性病毒性肝炎，為最常見的發(fā)病模式，見于50%的1型和65%的2型AIH患者，初期有惡心、嘔吐、厭食和腹痛等非特異性癥狀，繼之出現(xiàn)黃疸、尿色加深和灰白色大便，多數(shù)從癥狀開始至明確診斷的時間為10d至5個月，極少數(shù)從發(fā)病2周至2個月發(fā)展為急性肝功能衰竭。（2）起病隱匿，以進行性疲勞、復(fù)發(fā)性黃疸、頭痛、厭食和體重下降為特征，從癥狀開始至明確診斷的時間為6個月至2年，見于38%的1型和25%的2型AIH患者。（3）少數(shù)患者無黃疸病史，主要以門靜脈高壓的并發(fā)癥就診，如食道靜脈曲張引起的嘔血、出血傾向、慢性腹瀉、體重下降和嘔吐。總之，兒童AIH的表現(xiàn)多種多樣，在兒童期有長期或嚴重肝病表現(xiàn)者均需懷疑和排除AIH。
    3. 實驗室特征：（1）肝功能檢查：血清膽紅素顯著升高，轉(zhuǎn)氨酶明顯上升，可大于正常值上限5～10倍、甚至50倍；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶輕度升高；肝臟蛋白質(zhì)合成功能嚴重受損時則表現(xiàn)為低蛋白血癥和凝血酶原時間延長。（2）免疫學(xué)檢查：大多數(shù)患者有高丙種球蛋白血癥，血清IgG明顯升高，但少數(shù)患者血清IgG可在正常范圍內(nèi)；部分患者血清IgA缺失，在2型AIH多見（45%），僅見于9%的1型AIH；測定血清中自身抗體對診斷和分型很重要，40%～60%的1型AIH患者SMA和ANA同時陽性，SMA滴度在1:100以上，ANA滴度在1:10以上；2型AIH兒童患者抗-LKM-1滴度在1:10以上，抗-LC-1可見于50%抗-LKM-1陽性者，有30%的2型AIH患者中僅有LC1陽性；人類白細胞抗原（HLA）DR3、DR52a、A1-B8-DR3和A1-B8-DR3-DR52a僅在1型AIH中高表達，這說明兩種AIH的免疫發(fā)病機制可能有所不同。（3）組織學(xué)檢查：是明確診斷、估價疾病嚴重程度以及決定治療方案所必須的。界面性肝炎和淋巴細胞、漿細胞浸潤是其組織學(xué)特點，肝硬化發(fā)生在SMA/ANA陽性患者（69%）比抗-LKM-1陽性患者（38%）為多。
    4. 診斷：AIH診斷主要依賴于某些血清學(xué)標(biāo)記物的檢測和肝臟組織學(xué)檢查，并排除其他原因引起的慢性肝病。國際自身免疫性肝病小組提出的兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)與成年人有所不同，確診AIH應(yīng)符合以下6條：（1）無遺傳性肝病：α1抗胰蛋白酶表型正常，血清銅藍蛋白、鐵和鐵蛋白正常。（2）無活動性病毒肝炎：無甲、乙、丙型病毒性肝炎現(xiàn)癥感染指標(biāo)。（3）無毒物或酒精損傷：酒精攝入少于25g/d，且近期無肝毒性藥物應(yīng)用史。（4）實驗室檢查：以轉(zhuǎn)氨酶異常為主，血清球蛋白、γ-球蛋白或IgG水平≥1.5倍正常值上限。（5）自身抗體：ANA、SMA或抗-LKM-1滴度在成人為≥1:80，在兒童為≥1:20，抗線粒體抗體（AMA）陰性。（6）組織學(xué)檢查：界面性肝炎，無膽管損害、肉芽腫、或提示其他疾病的主要變化。
    5. 治療：AIH對免疫抑制劑治療反應(yīng)良好。強的松單一治療或加用硫唑嘌呤聯(lián)合治療已被廣泛應(yīng)用。強的松單一治療開始劑量為2mg·kg-1·d-1（最大劑量60mg/d）治療2周，轉(zhuǎn)氨酶正常后，在4-8周內(nèi)逐漸減量至能維持轉(zhuǎn)氨酶正常的最小維持量5mg/d。在治療初期的6-8周內(nèi)應(yīng)每周檢查肝功能，如果肝功能不能維持正常，則需加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤初始劑量為0.5mg·kg-1·d-1，可增加至最大劑量為2mg·kg-1·d-1。轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常后，將強的松逐漸減量至5mg/d，硫唑嘌呤劑量不變。治療過程中肝功能持續(xù)正常1-2年，整個治療過程中無復(fù)發(fā)，肝活組織檢查無活動性炎癥，即可考慮停藥觀察。停藥后復(fù)發(fā)率約60%～80%，2型AIH更易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可重復(fù)原方案治療。對強的松和硫唑嘌呤治療無效或失敗，或者為減輕強的松和硫唑嘌呤的不良反應(yīng)，可考慮選用或加用其他免疫抑制劑。

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