我國肝炎患者多由乙型肝炎肝硬化及慢性肝病重型化導(dǎo)致的重型肝炎患者是我國肝病死亡的主要人群。而在重型肝炎患者中，肝性腦病和內(nèi)源性感染的發(fā)生率較高，是引起患者死亡的最主要原因。所以，在重型肝炎患者的救治中，預(yù)防肝性腦病和內(nèi)源性感染的發(fā)生及其治療是臨床工作中面臨的重大難題，進(jìn)一步揭示其發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律和機(jī)制，探索適當(dāng)?shù)母深A(yù)和治療措施顯得尤為迫切。

    在人體，數(shù)量眾多的細(xì)菌群落自然棲息在人體腸道，構(gòu)成一個復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，可以看作機(jī)體中的一個細(xì)菌器官。在正常情況下，腸道菌群保持一種動態(tài)的平衡并且與宿主相互作用，發(fā)揮著代謝、營養(yǎng)、增強(qiáng)定植抗力、屏障保護(hù)、促進(jìn)免疫系統(tǒng)發(fā)育、維持正常免疫功能等多方面作用。

    肝臟與腸道菌群系統(tǒng)在解剖位置上相互關(guān)系，而且通過門靜脈及腸系膜淋巴系統(tǒng)，肝臟與腸道菌群之間在功能也存在密切的關(guān)系。腸肝循環(huán)式肝臟氧化反應(yīng)和腸道菌群菌群還原反應(yīng)相互影響的結(jié)果。在重型肝炎中，由于肝臟功能嚴(yán)重受損，通過改變膽汁的分泌、減少腸道的血供和蠕動等多種因素，導(dǎo)致腸道菌群之間、腸道菌群與機(jī)體這種精密的平衡被打破；動物實驗結(jié)果表明急性肝衰竭大鼠胃、空腸、回腸存在結(jié)腸型細(xì)菌，并有細(xì)菌過度生長，腸管擴(kuò)張，腸壁變薄等等腸道微生態(tài)失衡表現(xiàn)，并且腸道腸道菌群的失衡程度隨肝功能的損害加重而加重，并隨肝功能出現(xiàn)而出現(xiàn)一定程度的恢復(fù)。

    1、營養(yǎng)缺乏：重型肝炎患者消化道癥狀明顯，如惡心、嘔吐、胃內(nèi)明顯下降，相對而言，腸道菌群營養(yǎng)底物不足時，引起腸黏膜萎縮、腸粘膜屏障受損；同時肝功能不全導(dǎo)致肝臟合成功能下降，血漿中的白蛋白急劇下降，導(dǎo)致腸壁水腫，血供不足，動力功能下降，蠕動減慢。

    2、膽汁分泌減少或成分改變：膽汁能刺激腸道的蠕動功能，膽汁中含有多種抗體和非特異性抗黏附素成分，能抑制腸道細(xì)菌過度生長，防止下降黏附于腸壁，并能中和細(xì)菌內(nèi)毒素。重型肝炎患者腸胱內(nèi)膽汁量減少，導(dǎo)致腸蠕動減慢，同時不利于腸道細(xì)菌的平衡。

    3、腸道PH值改變：由于肝臟合成凝血因子減少，加之胃腸道淤血，臨床為防止上消化道出現(xiàn)，預(yù)防性或治療性應(yīng)用止酸劑等藥物，胃酸分泌減少，上消化道的ph升高，易發(fā)生機(jī)會致病菌過度生長和外來均定植，導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡。

    4、抗菌素的不合理應(yīng)用：在重型肝炎患者中，抗菌素不合理應(yīng)用導(dǎo)致二重感染，均可對腸道微生態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致菌群失衡。

以上幾種因素單獨或疊加導(dǎo)致腸道蠕動減慢、腸壁屏障功能受損，引起腸道有益菌如雙歧桿菌等顯著減少、定植抗力下降，腸肝菌科下降等過度生長、腸道細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素等移位，從而引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、濃毒血癥、多臟器功能衰竭等一系列臨床嚴(yán)重后果。

    我們一起的研究結(jié)果表明，重型肝炎患者存在顯著的腸道菌群失衡，有腸道兼性厭氧的格蘭陰性桿菌過度生長的情況，其血清內(nèi)毒素升高與腸道微生態(tài)失衡有關(guān)。失衡的腸道菌群通過細(xì)菌移位、內(nèi)毒素和局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放等三個方面對肝損傷進(jìn)一步產(chǎn)生影響；這將導(dǎo)致或加重重型肝炎患者的病發(fā)癥。

    1、繼發(fā)感染：慢性肝病，尤其對肝硬化失代腸期及慢性重型肝炎患者，容易發(fā)生繼發(fā)感染，特別是重型肝炎患者，其繼發(fā)感染力達(dá)80%，主要為自發(fā)性腹膜炎或肺部感染。感染原因主要有：肝臟清楚腸道原性微生物、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)功能下降；機(jī)體免疫力減退，中性粒細(xì)胞功能異常，血清補體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等降低，治療過程中侵入性治診療操作的增加等。腸道菌群失衡，腸肝菌科下降、真菌過度生長腸道屏障功能不全，腸道細(xì)菌移位等在肝病繼發(fā)感染中也起非常重要的作用，這一點目前已經(jīng)受到了廣泛的重視。繼發(fā)感染的病原菌主要以腸道細(xì)菌為主，如大腸桿菌、沙門菌、肺炎桿菌、彎形桿菌、銅綠假單胞菌；其次為肺炎球菌、各型鏈球菌、葡萄球菌、等；厭氧菌為難辨梭菌，真菌主要為白色念球菌等。

    2、內(nèi)毒素血癥：很多已經(jīng)都發(fā)現(xiàn)重型肝炎患者腸道微生態(tài)失衡后血漿內(nèi)毒素水平明顯增高，除以肝臟的解毒能力下降有關(guān)外，還以微生態(tài)失衡后腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生增多或腸道屏障功能減弱有關(guān)。高內(nèi)毒素血癥還與腸道內(nèi)毒素過量易位有關(guān)。

    3、肝性腦病：肝性腦病是急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭引起的大腦功能障礙，也是重型肝炎患者機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂的比如結(jié)果。肝性腦病機(jī)制復(fù)雜，除血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)升高、氨基酸失衡外，水、電解釋紊亂、硫醇、短鏈脂肪酸（C4—C6）增加也是其原因之一。臨床對照研究結(jié)果表明，用益生菌尿腸球均SF68調(diào)節(jié)肝性腦病患者腸道菌群，能改善患者病情。基因的多樣性是腸道菌群為宿主提供多種不同的酶與生物化學(xué)途徑的基礎(chǔ)，使得腸道菌群作為一個環(huán)境因素能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的能力儲備：葡萄糖在腸道吸收增加，及非消化性食物成分中能量的吸收（提供發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸）。由此可知，導(dǎo)致關(guān)系腦病的物質(zhì)主要來自腸道，并與腸道菌群有關(guān)。在肝功能衰竭不能清楚這些腸原性有毒物質(zhì)時，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)是否可有效降低血液中這些有毒物質(zhì)的濃度、降低肝性腦病的發(fā)生時值得深入的課題。

    在重型肝炎患者中，腸道期間失衡與肝損傷兩者之間存在著密切聯(lián)系，互為因果；因此，腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)治療必須作為重型肝炎患者綜合治療中不可缺的一個方面，著重于預(yù)防，兼顧治療。目前多采用多種多種調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的方法，并取得一定的效果。

    1、選擇性腸道清污：該療法采用窄譜抗菌素去除腸道格蘭陰性桿菌及真菌，盡可能保護(hù)腸道專性厭氧菌，抑制格蘭陰性桿菌過度繁殖，降低腸道內(nèi)毒素水平，降低細(xì)菌移位的發(fā)生。

    2、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用：補充益生菌的目的在于恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，修復(fù)腸道菌、膜屏障，提高腸道定植抗力抑制錢在致病菌過渡生長，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞黏蛋白分泌及潘氏細(xì)胞SIgA的分泌。益生元是指一種能選擇性的促進(jìn)一種或幾種有益菌生長的非消化性低聚糖。它通過選擇性有益菌的生長以提高定植抗力，并藉此抑制潛在致病菌生長及其他有害代謝物的產(chǎn)生，并通過其酸性代謝產(chǎn)物促進(jìn)腸蠕動，加快腸道細(xì)菌及毒素的排出。在肝性腦病的治療過程中，乳果糖和非吸收性的抗生素目前占居了主導(dǎo)地位，益生菌也可以有類似的效果。合生元是將益生菌和益生元同時合并使用，國際上多采用聯(lián)合雙歧桿菌、乳桿菌和發(fā)酵型纖維的方案治療肝性腦病。考慮到廣州內(nèi)細(xì)菌的多樣性和復(fù)雜性，合生元將是今后重點研究的方向，但其中各種成分的搭配和劑型，以及劑量和治療的選擇需要更多臨床試驗加以驗證。

    以上來源：李永濤，楊益大。《腸道菌群失衡對重型肝炎的影響》。《中華肝臟病雜志》。2013年1月 第21卷 第1期