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李醫(yī)，岳小妹，羅宇

467000 河南平頂山市婦幼保健院

(中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)2012年第18期(第14卷總黃315期)：166)

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；宮腔內(nèi)人工授精

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)多發(fā)生于生育年齡的婦女，30%~50% 合并有不孕癥，而不孕患者中35%~50%可發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的存在，有時內(nèi)異癥引起的不育的治療相當困難。輔助生育技術(shù)已成為難治性子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕癥的主要治療方法之一。

EMS合并不孕選擇輔助生殖技術(shù)要根據(jù)患者的個體情況決定，研究表明通過單純藥物治療，無助于提高患者的生育力；腹腔鏡手術(shù)治療或者人工授精技術(shù)可提高妊娠率，但手術(shù)治療未顯示對臨床妊娠率有益。

輔助生育方法及時機的選擇

內(nèi)異癥合并不孕選擇輔助生育技術(shù)要根據(jù)患者的個體情況決定，主要包括年齡、不孕年限、EMS的嚴重程度、卵巢功能、配偶情況、經(jīng)濟條件和既往治療的效果等。一些臨床醫(yī)生仍然認為超排卵(COH)、人工授精(AIH)是較為方便、經(jīng)濟的助孕方法。臺灣學(xué)者對氯米芬(CC)/促卵泡激素(FSH)、人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)/FSH、GnRH-a/hMG/FSH與GnRH-a/CC/FSH等促排卵方案進行了比較，認為加用GnRH-a者更好，建議以GnRH-a/FSH/hMG為基本的促排卵方法，因其對輕、中度內(nèi)異癥更為適宜。因此，內(nèi)異癥不孕治療的規(guī)范建議，是先行腹腔鏡診斷和治療，以明確和解除解剖等方面的不孕因素。

藥物治療

藥物抑制排卵(口服避孕藥或者GnRH-a)導(dǎo)致受孕時間的消耗，月生育率明顯降低。Hughes等的meta分析發(fā)現(xiàn)，排卵抑制藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥患者后的妊娠率低于期待觀察患者。術(shù)前藥物治療可減少異位病灶的血管生成，縮小病灶，減少術(shù)中出血，但無助于提高手術(shù)后患者的生育力；術(shù)后藥物治療可使無法切除或隱匿性病灶縮小，甚至消失，減少復(fù)發(fā)率，但卻使術(shù)后1年的最易受孕期錯過，多數(shù)學(xué)者認為，對術(shù)后希望獲得妊娠的子宮內(nèi)膜異位癥患者，應(yīng)指導(dǎo)其在術(shù)后獲得妊娠或接受輔助生殖技術(shù)，不要進行藥物治療，以免錯過受孕的最佳時機。

手術(shù)治療

在具體的病例處理中，是否在實施輔助生殖技術(shù)前手術(shù)處理異位病灶，手術(shù)處理后是否立即施行輔助生殖技術(shù)，以及具體方法的確定必須遵循個體化原則。根據(jù)目前大多數(shù)學(xué)者的觀點，已經(jīng)決定實施輔助生殖技術(shù)的患者。沒有必要先期手術(shù)，除非患者存在＞4cm的內(nèi)膜異位囊腫。

目前的腹腔鏡下手術(shù)已經(jīng)成為主流手術(shù)，保守性腹腔鏡手術(shù)，盡量切除病灶，分離粘連恢復(fù)解剖。最近有作者報道，對囊腫剝除后創(chuàng)面出血，縫合止血較雙極電凝止血后盆腔粘連的發(fā)生率明顯降低，雖然這對輔助生殖技術(shù)的結(jié)局沒有影響，但對患者術(shù)后生活質(zhì)量可能產(chǎn)生不利影響；有作者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)中較多使用電凝切割和止血，電熱的旁效應(yīng)可能增加儲備卯泡丟失和卵巢巢供應(yīng)血管閉合增加，導(dǎo)致此后卵巢刺激結(jié)局不良：卵泡生長緩慢、藥物用量增加、刺激時間延長。因此，巧囊剔除時特別要注意保護正常卵巢組織，盡量多采用縫合，少使用電凝，尤其是對有生育要求的患者。術(shù)中同時輸卵管通液，了解卵管的通暢情況，同時行官腔鏡檢查，了解宮腔情況；手術(shù)完成后反沖洗盆腹腔；手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑。手術(shù)后可嘗試自然懷孕。腹腔鏡僅可部分解除內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的因素，隨著術(shù)后時間的延長，微小病灶的出現(xiàn)，手術(shù)的優(yōu)勢逐漸消失，導(dǎo)致妊娠率的下降。因此，術(shù)后的最佳治療期限是1年。有資料顯示術(shù)后1年內(nèi)的IUI周期妊娠率明顯高于超過1年者，提示內(nèi)異癥合并不孕患者應(yīng)盡快于術(shù)后1年進行初步的助孕治療。

人工授精

適用于輕度或中度內(nèi)異癥，輕度男性因素，宮頸因素，不明原因不育。目前，絕大多數(shù)學(xué)者采用的人工授精方法為宮腔內(nèi)人工授精(IUI)，迄今為止進行的臨床觀察顯示，針對輸卵管通暢且無盆腔粘連的輕癥子宮內(nèi)膜異位癥患者，以治療周期的臨床妊娠率作為目標指標，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)處理2~3個月后使用促性腺激素聯(lián)合IUI最高，可達10%左右，其他依次為單純促性腺激素聯(lián)合IUI、枸櫞酸氯米芬促排卵治療聯(lián)合IUI、單純IUI、期待觀察。從費效比和治療期問的總?cè)焉锫史矫婵紤]，許多學(xué)者主張首選促性腺激素促排卵治療，當卵泡成熟或排出后實施IUI。重組人促卵泡素(FSH)和尿促性素(HMG)促排卵治療聯(lián)合IUI的臨床妊娠率基本一致。

Subit等前瞻性研究572名婦女連續(xù)行967單次授精周期(HCG后36小時)和274次重復(fù)授精周期(HCG后18、36小時)，發(fā)現(xiàn)顯示在所有的患者中，重復(fù)授精妊娠率高于單次授精者。其抗內(nèi)膜抗體AEA(+)的患者中，無論有無子宮內(nèi)膜異位癥，重復(fù)授精的妊娠率(11.5%/25%)明顯高于單次授精(3.1%/6.1%)，而AEA(-)者中無論有無內(nèi)異癥，單次和重復(fù)授精的妊娠率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為對于AEA(+)的患者，應(yīng)行重復(fù)人工授精。

如果用人工授精，不要超過3~4個周期。國內(nèi)有報道，對于年齡＞35歲，有多年不孕病史，中、重度EMS病灶嚴重而活躍，卵巢手術(shù)后功能受損，既往采用過卵巢抑制性藥物，伴有其他生殖障礙的疾病，以及IUI治療3~4個周期未懷孕等情況時，IVF-ET可作為首選的治療方案，應(yīng)在腹腔鏡術(shù)后盡快進行。

總之，由于內(nèi)異癥是進展性疾病，復(fù)發(fā)率高。保守性手術(shù)的每年復(fù)發(fā)率13.6%，手術(shù)后的累積復(fù)發(fā)率接近50% (5年)，IUI是初步的助孕治療，有幾項隨機對照研究提示IUI確可改善妊娠率。腹腔鏡術(shù)后盡快于1年內(nèi)進行3周期的IUI治療可幫助一部分患者達成愿望，若失敗應(yīng)及時轉(zhuǎn)行其他助孕治療。

TAG：人工授精技術(shù) 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥治療