動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素之一，以往的檢查主要依賴數(shù)字減影血管造影（DSA），DSA由于有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，故而應(yīng)用受限，人們一直尋求其替代檢查。本文通過(guò)聯(lián)合頸部血管彩超、MRA，評(píng)價(jià)其診斷前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的臨床意義（因椎動(dòng)脈發(fā)育異常較多，故后循環(huán)不作為觀察指標(biāo)）。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例選擇

　　選擇2006年10月至2007年10月中國(guó)醫(yī)大盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，符合1996年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和MRI所證實(shí)的急性前循環(huán)腦梗死的病例，排除房顫、真性紅細(xì)胞增多癥、發(fā)病前有外傷史、有明顯腦梗死遺傳家族史、年齡＜40歲、不能配合超聲檢查、超聲波無(wú)法穿透顳窗者。

　　1.2 病例分組

　　分為兩組：腦梗死組（A組）55例，男39例，女16例，年齡41～79歲，平均（63.2±7.9）歲；對(duì)照組（B組）為我院神經(jīng)內(nèi)科同期非心腦血管病住院患者，共24例，男15例，女9例，年齡45～76歲，平均（62.2±9.3）歲。

　　1.3 頸部血管彩超檢查

　　應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的ViVid彩色超聲診斷儀，探查：⑴內(nèi)中膜厚度（IMT）：是頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期指征，正常＜1.0 mm，頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)中膜厚度（BMT）正常＜1.2 mm。1.0 mm≤內(nèi)中膜厚度≤1.2 mm為內(nèi)中膜增厚標(biāo)準(zhǔn)；⑵有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，及斑塊部位、斑塊回聲強(qiáng)度（強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲和混合回聲）。內(nèi)中膜厚度＞1.2 mm為斑塊，分為四種［1］：Ⅰ低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；Ⅱ等回聲纖維型斑塊；Ⅲ強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；Ⅳ回聲強(qiáng)弱不均的潰瘍型混合斑塊；⑶測(cè)量管腔狹窄程度：公式：狹窄程度（%）=1-殘余管腔/實(shí)際管腔×100%。狹窄程度＜50%者為輕度狹窄（無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義），50%～70%者為中度狹窄，70%以上者為重度狹窄，95%以上者為近乎閉塞。

　　1.4 頭部MRA

　　應(yīng)用Philips公司生產(chǎn)的Achieva 3.0T磁共振成像儀。MRA對(duì)腦血管狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴輕度：節(jié)段性管腔狹窄，但狹窄部信號(hào)大致正常；⑵中度：節(jié)段性管腔明顯狹窄，狹窄部信號(hào)減低，但鄰近遠(yuǎn)段信號(hào)正常；⑶重度：狹窄部信號(hào)消失，但未見(jiàn)遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)的建立；⑷閉塞：狹窄部信號(hào)消失伴遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)建立。

　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　對(duì)所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

　　2 結(jié)果

　　2.1 頸部血管彩超檢測(cè)結(jié)果分析

　　腦梗死組（A組）頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率、IMT增厚發(fā)生率、軟斑發(fā)生率，與對(duì)照組（B組）間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。表1 A組與B組間頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、IMT增厚、軟斑發(fā)生率比較（略）

　　2.2 斑塊分布情況

　　頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈近分叉處，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，且易發(fā)生在雙側(cè)頸動(dòng)脈及腦部病灶同側(cè)的頸動(dòng)脈（見(jiàn)表2）。表2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊各部位發(fā)生情況（略）

　　2.3 腦梗死組頸部血管彩超與MRA比較

　　腦梗死組55例患者均行頸動(dòng)脈超聲與MRA檢查(以前循環(huán)為觀察指標(biāo))。頸部血管彩超顯示：輕度狹窄者11例；中度狹窄者17例；重度狹窄者12例。與頸部血管彩超相比，MRA對(duì)輕度狹窄診斷的吻合率為54.5%，對(duì)中度狹窄診斷的吻合率為82.4%，對(duì)重度狹窄診斷的吻合率為91.7%。同時(shí)，MRA可評(píng)估顱內(nèi)大動(dòng)脈血管狹窄程度（見(jiàn)表3）。表3 頸部血管彩超與MRA比較（略）

　　3 討論

　　據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，缺血性卒中30%是由頸動(dòng)脈疾病引起的，尤其是頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄占有重要地位。美國(guó)60歲以上腦卒中患者，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率為70%；無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄程度為70%～90%之間的患者3年卒中危險(xiǎn)性為5.7%。我國(guó)初步觀察結(jié)果表明，腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為63%，明顯高于同年齡對(duì)照（37%）。本研究中腦梗死組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為72.7%，對(duì)照組為20.9%。同時(shí)，我國(guó)頸動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄＞50%的發(fā)生率為24%，低于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率（39%），這種動(dòng)脈狹窄分布與歐美白人明顯不同。因此，同時(shí)檢測(cè)顱外（頸動(dòng)脈）和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是必要的。

　　IMT是指頸動(dòng)脈彩超檢查中深部血管壁的“雙線樣”回聲，兩條回聲線間的距離為內(nèi)-中膜厚度。通常認(rèn)為IMT增厚是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的早期表現(xiàn)。本研究顯示腦梗死組IMT增厚發(fā)生率為89.1%，對(duì)照組為29.2%，提示頸動(dòng)脈IMT增厚與斑塊形成、缺血性卒中發(fā)生相關(guān)。IMT檢測(cè)可診斷早期動(dòng)脈粥樣硬化，有助于腦卒中預(yù)防。

　　動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性卒中的機(jī)制有多種：（1）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不斷增大，直接阻塞血管；（2）斑塊破裂［2］，脫落的斑塊栓塞遠(yuǎn)端血管；（3）破裂或未破裂斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活而形成血栓；（4）狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端低灌注，導(dǎo)致分水嶺梗死。動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死大體可分為兩種類型，即發(fā)生于顱內(nèi)單只血管供血區(qū)的區(qū)域性梗死和發(fā)生于主要血管供血區(qū)遠(yuǎn)端的分水嶺梗死。區(qū)域性梗死一般由粥樣斑塊脫落或血栓形成引起；而分水嶺梗死一般認(rèn)為是動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上低灌注引起。因此，檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄非常重要。本研究中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈近分叉處，且易發(fā)生在雙側(cè)頸動(dòng)脈及腦部病灶同側(cè)的頸動(dòng)脈（92.5%），均支持上述觀點(diǎn)。

　　動(dòng)脈粥樣硬化的常用診斷方法主要有介入性和非介入性兩種，前者主要為CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA），后者包括超聲波、磁共振血管造影（MRA）。（1）DSA作為判斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確計(jì)算血管狹窄程度，但是對(duì)于斑塊性質(zhì)的判斷無(wú)能為力。另外，DSA由于有創(chuàng)、價(jià)格昂貴，僅用于頸動(dòng)脈外科手術(shù)前檢查；（2）MRA是利用磁共振成像技術(shù)中由于流動(dòng)血液與周圍靜止組織的MR信號(hào)差異而建立圖像對(duì)比度，不需要引入任何造影劑的非侵入性磁共振造影技術(shù)。MRA對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估準(zhǔn)確率達(dá)98%～100%，輕度狹窄準(zhǔn)確率為60%～80%。MRA的優(yōu)點(diǎn)是不需要?jiǎng)用}穿刺，不受X線照射，可同時(shí)觀察兩側(cè)頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈，MRI和MRA結(jié)合可同時(shí)檢出腦實(shí)質(zhì)梗死灶，是選擇治療方案的重要依據(jù)；（3）血管彩超檢查因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，成為頸動(dòng)脈斑塊診斷的首選影像學(xué)檢查方法。除可測(cè)定血管狹窄程度外，還可測(cè)定內(nèi)-中膜厚度（IMT）、斑塊的回聲強(qiáng)度、斑塊表面結(jié)構(gòu)和潰瘍及斑塊運(yùn)動(dòng)特征［3］，即可提供斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性的判斷依據(jù)。Lee等認(rèn)為超聲檢查區(qū)分斑塊組織特征的準(zhǔn)確率達(dá)88.2%。然而，超聲波檢查的準(zhǔn)確性受操作者水平的影響，不同的操作者之間有誤差存在［4］。因此在進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈成形術(shù)之前還要使用DSA計(jì)算準(zhǔn)確的狹窄率。

　　4 結(jié)論

　　綜上所述，對(duì)于腦梗死患者行頸動(dòng)脈超聲與MRA檢查是非常必要的。頸部血管彩超既可測(cè)定血管狹窄，還可測(cè)定內(nèi)中膜厚度（IMT）、斑塊回聲強(qiáng)度；MRA可同時(shí)觀察兩側(cè)頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄，MRA與MRI結(jié)合可同時(shí)檢出腦實(shí)質(zhì)梗死灶。聯(lián)合頸部血管彩超和MRA檢測(cè)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化程度，對(duì)前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的診斷及防治缺血性腦卒中的發(fā)生均具有重要意義，應(yīng)作為臨床常規(guī)檢查。（參考文獻(xiàn)：聯(lián)合頸部血管彩超、MRA評(píng)價(jià)前循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的臨床意義，尚文鵬， 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)2008年第20卷第9期 ）

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