心絞痛常由體力活動(dòng)或者情緒激動(dòng)誘發(fā)，一般發(fā)生在活動(dòng)的當(dāng)時(shí)或者停止活動(dòng)后即刻。飽食、大便、冷空氣也可促發(fā)胸痛。有的患者清晨起床或輕微活動(dòng)即發(fā)生胸痛，有的患者臥位也出現(xiàn)心絞痛。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的患者，還可在休息時(shí)發(fā)生心絞痛，但這類患者仍有典型的活動(dòng)后胸痛。心絞痛應(yīng)與哪些疾病區(qū)分呢？

　　精神因素引起不適

　　情感或者精神因素導(dǎo)致的胸部不適或者胸痛又稱為心臟神經(jīng)癥，多見(jiàn)于中青年女性或者更年期婦女。患者常有胸部不適感，表現(xiàn)為尖銳的刺痛或者撕裂樣疼痛，常常位于左側(cè)乳房附近，有的如針尖大小，持續(xù)時(shí)間短暫；也可表現(xiàn)為持續(xù)的悶痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日，和活動(dòng)無(wú)關(guān)或關(guān)系不明確，有的甚至活動(dòng)后或者精神放松后減輕。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分鐘以后，而且緩解不完全。查體多正常，或者和心臟無(wú)關(guān)，多發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)定、易激動(dòng)，過(guò)度敏感，或者表現(xiàn)富于戲劇性。應(yīng)注意患者的年齡和性別因素，社會(huì)心理因素，以及是否存在易患冠心病的危險(xiǎn)因素。

　　胃腸道疾病引起胸痛

　　反流性食管炎和食管裂孔疝

　　反流性食管炎最常見(jiàn)癥狀是胸骨后胸痛、灼熱感和“不消化”，與進(jìn)食或體位變化有關(guān)系。

　　食管裂孔疝可進(jìn)行胸腹部X線透視協(xié)助診斷。

　　食管穿孔或破裂

　　死亡率很高，多與器械操作或外傷有關(guān)，其他原因如食管癌壓迫壞死等。食管自動(dòng)破裂多發(fā)生在飽餐后干嘔或嘔吐所致，此時(shí)出現(xiàn)劍下疼痛且放射至肩胛區(qū)。患者可出現(xiàn)呼吸困難、大汗和紫紺，接著出現(xiàn)蒼白、心動(dòng)過(guò)速、休克和縱隔氣腫的表現(xiàn)。

　　食管痙攣、食管賁門失馳緩癥

　　以疼痛和吞咽困難為主要表現(xiàn)，硝酸酯類有效，吞咽常為胸痛的誘因，尤其進(jìn)食冷的食物，可放射至背部、頸部和下頜，每次持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時(shí)，活動(dòng)不增加疼痛，但可與情緒有關(guān)。

　　急腹癥

　　例如消化性潰瘍或者穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎和膽石癥均可導(dǎo)致胸痛。急腹癥出現(xiàn)的上腹部疼痛，可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。

　　非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸痛或胸部不適

　　早搏

　　早搏可伴有胸部不適甚至疼痛，多出現(xiàn)在不活動(dòng)時(shí)，活動(dòng)后多消失或感覺(jué)不到。

　　急性心包炎

　　尤其在心包炎早期，可出現(xiàn)心前區(qū)和胸骨后疼痛，常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關(guān)，有時(shí)吞咽疼痛。

　　心肌炎和擴(kuò)張性心肌病

　　可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發(fā)現(xiàn)QRS綜合波、ST段和T波的變化。

　　右室缺血

　　肺動(dòng)脈高壓可因右室缺血引起心絞痛，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

　　心臟高動(dòng)力綜合征

　　心臟高動(dòng)力綜合征雖不單獨(dú)診斷為疾病，但可以是神經(jīng)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等的臨床表現(xiàn)。患者常訴心慌、心前區(qū)不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，β受體阻滯劑效果好。

　　急性主動(dòng)脈夾層

　　主動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)劇烈的胸痛，也可累及冠狀動(dòng)脈，甚至出現(xiàn)心肌梗死。

　　胸痛一般部位較高，常呈撕裂樣，開(kāi)始就達(dá)到高峰，可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。

　　急性肺栓塞

　　急性大面積肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困難、暈厥、休克等表現(xiàn)，患者可伴有冷汗、紫紺或者瀕死感。

　　超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)右室搏動(dòng)減弱，室間隔左移，根據(jù)三尖瓣反流還可估計(jì)肺動(dòng)脈壓力。

　　其他心臟疾病引起的心絞痛

　　肥厚梗阻性心肌病

　　由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心絞痛、暈厥或呼吸困難，多與活動(dòng)有關(guān)，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查體可聞及胸骨左緣的收縮期雜音，心臟彩超可以鑒別。

　　瓣膜病

　　主動(dòng)脈狹窄或者關(guān)閉不全也可發(fā)生心絞痛，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。懷疑同時(shí)有冠狀動(dòng)脈疾病應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

　　其他疾病累及冠狀動(dòng)脈

　　例如冠狀動(dòng)脈畸形或先天發(fā)育異常、冠狀動(dòng)脈肌橋、風(fēng)濕性疾病引起冠狀動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈夾層或急性主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈栓塞、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞。

　　X綜合征

　　X綜合征多見(jiàn)于女性，為冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能失調(diào)或冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降引起，與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影無(wú)固定狹窄或僅見(jiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)后相對(duì)好。本綜合征的診斷應(yīng)當(dāng)慎重。

　　胸部疾病等引發(fā)不適

　　胸部外傷

　　應(yīng)詢問(wèn)病史，有胸部觸痛，疼痛與咳嗽、深呼吸、姿勢(shì)或者某些活動(dòng)有關(guān)。

　　肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛

　　為刺痛或灼痛，可與活動(dòng)有關(guān)，有明確的壓痛點(diǎn)，有時(shí)伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，心電圖無(wú)變化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋間肌肉勞損、病毒感染引起，胸痛特點(diǎn)為銳痛，有觸痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。

　　胸部帶狀皰疹

　　在出現(xiàn)皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆。受累區(qū)域表現(xiàn)為皮膚過(guò)度敏感，有觸痛，可有頭痛、發(fā)熱和全身不適等。

　　肺炎

　　心電圖可出現(xiàn)類似心肌梗死或心肌缺血的表現(xiàn)，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變，有發(fā)熱、咳嗽或者咳痰等癥狀，系列心肌酶學(xué)、X線胸片可資鑒別。

　　自發(fā)性氣胸

　　突然的胸痛和呼吸困難，胸痛在氣胸的發(fā)生側(cè)，胸部扣診呈鼓音，X線胸片可確診。

　　縱隔氣腫

　　胸痛和縱隔捻發(fā)音是典型的表現(xiàn)，頸或胸上部可出現(xiàn)皮下氣腫，X線胸片可以確診。

　　胸出口綜合征

　　胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來(lái)或通過(guò)的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，為壓迫所致。與骨或肌肉異常有關(guān)系，癥狀多在20~40歲出現(xiàn)，可與職業(yè)活動(dòng)、不良的體位或者頸外傷等有關(guān)系。多數(shù)患者表現(xiàn)為上肢痛，尤其尺側(cè)，也可放射至頸、肩部、肩胛區(qū)或腋下，極少數(shù)疼痛位于胸壁。應(yīng)在仔細(xì)體檢的同時(shí)，對(duì)胸痛者檢查心電圖、心肌酶學(xué)。

　　胸膜炎

　　典型胸膜性胸痛，與呼吸、咳嗽有關(guān)，可以伴發(fā)熱等全身癥狀或者發(fā)生在心肌損傷后，大量積液可以引起呼吸困難。

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