導(dǎo)讀：結(jié)腸癌和直腸癌總稱大腸癌，在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變預(yù)后不良，是常見的消化道惡性腫瘤之一。在世界范圍內(nèi)我國屬于低發(fā)區(qū)，但近年有上升趨勢。因此，做好教育宣傳，是預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳方法。中西醫(yī)結(jié)合治療相互相承，中醫(yī)不僅可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，還可從整體出發(fā)，辨證施治，抑制癌細(xì)胞生長及增殖，控制擴(kuò)散轉(zhuǎn)移癥狀，與其他療法聯(lián)合應(yīng)用還可提高療效。

    在羅氏制藥公司的衛(wèi)星會(huì)上，巴西圣保羅USP醫(yī)院保羅•霍夫教授報(bào)告了有關(guān)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌抗血管生成治療研究進(jìn)展。
    2004年，靶向血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）抑制劑——貝伐單抗的臨床應(yīng)用，使轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）治療策略發(fā)生了革命性變化，貝伐單抗是目前唯一一個(gè)被證實(shí)可改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者生存的生物制劑。化療聯(lián)合貝伐單抗的治療，無論是一線還是二線治療，患者總生存率（OS）均較單純化療組顯著提高（圖1）。研究還顯示，貝伐單抗一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC），患者生存獲益不受生物標(biāo)志物（KRAS、BRAF、P53）狀態(tài)的影響。
    2009年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸道腫瘤專題討論會(huì)上報(bào)告的研究充分證實(shí)了貝伐單抗治療對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者總生存率顯著提高的重要影響。該研究比較前貝伐單抗時(shí)代（2003-2004年）和貝伐單抗時(shí)代（2006年）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者生存率的差異。

    在2003-2004年（n=448例），僅5.9%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者在標(biāo)準(zhǔn)化療方案基礎(chǔ)上接受貝伐單抗治療，而2006年（n=969例），該比例達(dá)30.6%，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者的生存期由18.6個(gè)月顯著延長到23.6個(gè)月（P<0.001）。
    BRiTE研究是一項(xiàng)觀察貝伐單抗一線治療進(jìn)展期CRC的Ⅳ期、非隨機(jī)、開放性、多中心臨床研究。該研究納入1953例患者，其中642例接受貝伐單抗聯(lián)合化療治療，化療方案廣泛使用的為FOLFOX［5-氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸（LV）+奧沙利鉑］、FOLFIRI（5-FU/LV+伊立替康）和IFL（伊立替康+5-FU/LV））。
    結(jié)果顯示，未接受化療者生存期僅為12.6個(gè)月，接受化療者為19.9個(gè)月，而接受化療+貝伐單抗治療者則長達(dá)31.8個(gè)月。該研究為貝伐單抗聯(lián)合化療方案能給進(jìn)展期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者帶來益處提供了強(qiáng)有力證據(jù)。
    BEAT是一項(xiàng)Ⅲb期臨床研究，共有41個(gè)國家的1927例患者入組。結(jié)果顯示，在貝伐單抗聯(lián)合化療期間，肝轉(zhuǎn)移灶切除率達(dá)7.6%，無殘留病變切除（R0切除）率達(dá)6%。R0顯著改善患者預(yù)后。患者可耐受貝伐單抗相關(guān)不良事件。
病例討論
    轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）一線治療策略：正在形成中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案
    病歷簡介：患者男性，45歲，近3個(gè)月出現(xiàn)間歇、彌漫性腹痛，體重下降7.5 kg。便潛血陽性，缺鐵性貧血，明顯的下腹部包塊。結(jié)腸鏡檢查示升結(jié)腸同心性腫塊，鏡檢易通過，無出血臨床證據(jù)。腹部CT示升結(jié)腸腫塊，大量累及盲腸呈結(jié)節(jié)，肝兩葉多處轉(zhuǎn)移灶。肝活檢示腺癌與結(jié)直腸部位、病理結(jié)果一致，KRAS 野生型。患者無嚴(yán)重合并癥，ECOG體力狀態(tài)評分（PS ）為1分，癌胚抗原（CEA）為115 ng/ml。
    如何對這例患者進(jìn)行治療？
    治療方案及投票結(jié)果：
    1. FOLFOX/XELOX+貝伐單抗（投票結(jié)果為 60.9%）
    2. FOLFIRI/XELIRI+貝伐單抗（投票結(jié)果為22.6%）
    3. FOLFOX/XELOX+抗表皮生長因子受體（EGFR）單抗（投票結(jié)果為11.3%）
    4. FOLFIRI/XELIRI+抗EGFR單抗（投票結(jié)果為 0.9%）
    5. 5-FU-LV/卡培他濱（投票結(jié)果為2.6%）
    6. 單純化療（投票結(jié)果為 1.7%）
    專家意見：貝伐單抗與以氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的一線治療選擇。化療方案選擇可依據(jù)患者個(gè)體情況而定。
    轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）二線治療策略：初始治療帶來持續(xù)臨床獲益
    病歷簡介：患者女性，61歲，確診為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）。在主要腫瘤組織中檢測到KRAS突變，肝臟多處轉(zhuǎn)移病灶，2處肺部轉(zhuǎn)移病灶。
    貝伐單抗+FOLFOX治療3個(gè)月。3個(gè)月時(shí)CT檢查顯示部分緩解，出現(xiàn)1度惡心和鼻出血。經(jīng)6個(gè)月的治療，CT顯示無進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)3級神經(jīng)病變，主要腫瘤完整。除因嚴(yán)重外周神經(jīng)病變而停用奧沙利鉑外，所有治療一直持續(xù)。9個(gè)月時(shí)的CT顯示，疾病進(jìn)展（大于30%），未出現(xiàn)新病灶，CEA為145 ng/ml。
    對該例患者下一步應(yīng)該如何治療？
    治療方案及投票結(jié)果：
    1. 更換化療藥物，繼續(xù)給予貝伐單抗（投票結(jié)果為 61.5%）
    2. 僅保留化療藥物，停用生物制劑（投票結(jié)果為17.8%）
    3. 加入抗EGFR單抗，不考慮KRAS狀態(tài)（投票結(jié)果為13%）
    4. 重新加入奧沙利鉑，與5-FU/LV和貝伐單抗聯(lián)合治療（投票結(jié)果為7.7%）
    專家意見：患者接受了貝伐單抗和含 伊立替康的化療方案。BRiTE研究已證實(shí)，貝伐單抗聯(lián)合化療方案治療進(jìn)展期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC），可顯著改善患者生存。
    手術(shù)可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）：患者預(yù)后樂觀的治療策略
    病歷簡介：患者女性，57歲，以往有輕度高血壓，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制。ECOG PS為0分，無癥狀。常規(guī)結(jié)腸鏡篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸有腫塊，CEA為17.6 ng/ml。CT檢查發(fā)現(xiàn)右肝葉兩處轉(zhuǎn)移病灶，并侵犯門脈右支。未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶。由于病灶位置特殊，外科醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)時(shí)不適合行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。
    如何對該例患者進(jìn)行治療？
    治療方案及投票結(jié)果：
    1. 延緣切除腫瘤，進(jìn)行新輔助化療（投票結(jié)果為15%）
    2. 延緣切除腫瘤，給予化療+貝伐單抗的治療（投票結(jié)果為54%）
    3. 延緣切除腫瘤，給予化療+抗EGFR單抗治療（投票結(jié)果為13.9%）
    4. 不切除，給予臨終化療 （投票結(jié)果為1.6%）
    5. 切除主要病灶，給予化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗治療（投票結(jié)果為15.5% ）
    治療結(jié)果：患者接受了 FOLFOX +貝伐單抗的治療，治療2個(gè)月時(shí)的療效評估結(jié)果顯示，患者腫瘤有一定程度的縮小，出現(xiàn)1度鼻出血和惡心。4個(gè)月時(shí)的療效評估結(jié)果顯示，腫瘤明顯縮小，患者出現(xiàn)1度蓄積性感覺神經(jīng)病變。
    專家意見：患者接受了主要病灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除 ，切除病灶邊緣為陰性，組織病理學(xué)檢查證實(shí)切除的是主要腫瘤。BEAT研究顯示，接受肝轉(zhuǎn)移灶R0切除患者，其2年OS得到顯著改善。
    術(shù)后如何治療該例患者？
    治療方案及投票結(jié)果
    1. 停止所有化療（投票結(jié)果為9.8%）
    2. 立即給患者進(jìn)行化療，不用生物制劑（投票結(jié)果為21.5%）
    3. 推薦術(shù)后28天行化療+貝伐單抗治療（投票結(jié)果為68.8%）
（重陽整理 馮奉儀審校）
總結(jié)
    ◆ 貝伐單抗是目前唯一一個(gè)被證實(shí)與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，在一線和二線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者中均可生存獲益的生物制劑。
    ◆ 貝伐單抗與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用所帶來的臨床獲益不受患者KRAS基因狀態(tài)的影響。
    ◆ BRiTE研究為貝伐單抗聯(lián)合化療方案治療進(jìn)展期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。
    ◆ BEAT研究證實(shí)，在化療與貝伐單抗聯(lián)合治療期間接受肝轉(zhuǎn)移灶切除，可行且安全。
    ◆ 大于65歲的患者并不是貝伐單抗治療的禁忌證。

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