導(dǎo)讀：腎癌又稱腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，少數(shù)侵及全腎。腎癌的病因未明，但有資料顯示其發(fā)病與吸煙、解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關(guān)，另有些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高。治療主要是手術(shù)切除，放射治療化學(xué)治療免疫治療等效果不理想，而目前已有多種分子靶向藥物應(yīng)用于腎癌，使得該病治療取得突破性進(jìn)展。

北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院泌尿外科 李鳴 張凱
    基于對(duì)包括Medline、循證醫(yī)學(xué)中心注冊(cè)對(duì)照試驗(yàn)、出版物概要和綜述文章的研究結(jié)果，美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)于2009年組織眾多的泌尿外科及腫瘤科專家，討論并制定了2009版《AUA臨床I期腎臟腫瘤治療指南》[J Urol 2009, 182(4): 1271]。
   該指南主要針對(duì)直徑小于7 cm即臨床I期的腎臟腫瘤為說明對(duì)象，這部分腫瘤中約20%為良性，另有20%~30%表現(xiàn)出較高的惡性傾向。對(duì)于這部分腎臟腫瘤的治療，目前并不是很統(tǒng)一。為規(guī)范早期腎臟腫瘤的診斷、治療和預(yù)防，AUA組織泌尿外科與腫瘤科專家制定了該指南。本文就該指南進(jìn)行了解讀，旨在幫助國內(nèi)的泌尿外科醫(yī)師更好地理解與應(yīng)用該指南。
    1 臨床Ⅰ期腎臟腫瘤的診斷
    在過去的30年里，全世界大部分國家腎癌的發(fā)病率都在穩(wěn)步上升。2008年，美國新發(fā)腎癌患者54390例（男性33130例，女性21260例）。直徑小于7 cm的腎臟腫瘤在臨床上很常見，其中約50%為偶發(fā)腫瘤。煙草和肥胖被認(rèn)為是腎癌的公認(rèn)危險(xiǎn)因素，近來高血壓也被認(rèn)為可增加腎癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。適度飲酒，攝入水果蔬菜和魚類脂肪能夠降低腎癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于早期診斷技術(shù)的不斷提高，既往的腎癌三聯(lián)征已經(jīng)很少出現(xiàn)。對(duì)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎臟腫瘤，指南推薦作進(jìn)一步的計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）檢查，但約20%CT檢查有惡性表現(xiàn)的腫物將最終被證實(shí)為良性。MRI檢查可被用于懷疑有腎臟腫瘤侵犯腎血管的病例，但美國食品與藥物管理局（FDA）已經(jīng)開始著力研究暴露于MRI含釓造影劑后導(dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis，NSF）的風(fēng)險(xiǎn)。最早報(bào)告的NSF出現(xiàn)于終末期腎病患者中，而慢性腎功能不全者也可能出現(xiàn)NSF。
    考慮到腎臟穿刺活檢術(shù)的操作并發(fā)癥以及CT等更準(zhǔn)確診斷手段的引入，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腎臟穿刺活檢對(duì)小腎癌的診斷作用有限。然而最近的研究發(fā)現(xiàn)，臨床Ⅰ期腎臟腫瘤中有20%為良性，這使醫(yī)師修正了對(duì)穿刺活檢在小腎癌中診斷作用的認(rèn)識(shí)。此外，在CT或MRI的引導(dǎo)下，腎臟穿刺活檢術(shù)的安全性得到了明顯提高。一項(xiàng)始于2001年的研究表明，腎臟穿刺活檢術(shù)對(duì)腎臟腫瘤的診斷假陽性率僅為1%，而引起需醫(yī)療干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%。目前認(rèn)為，在小腎癌的診斷過程中，穿刺活檢術(shù)的作用正在逐漸加強(qiáng)，而將機(jī)體對(duì)腎癌免疫反應(yīng)的分子標(biāo)志物（如VHL，CAIX或B7H1，細(xì)胞周期調(diào)控蛋白p27，cyclin D1，pRb或p53及細(xì)胞增殖蛋白ki-67）的分析整合到穿刺活檢過程中后，可有助于醫(yī)師正確診斷疾病，選擇治療方式及判斷預(yù)后，這將為腎癌穿刺活檢術(shù)帶來更廣闊的應(yīng)用前景。
    2 臨床Ⅰ期腎臟腫瘤的治療
    根據(jù)對(duì)以往文獻(xiàn)資料的回顧，腎臟腫瘤的平均生長速度為每年0.28 cm，小腎癌發(fā)展到疾病遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移階段的比率約為1%，并且小腎癌中約有20%最終被病理學(xué)證實(shí)為良性。以上信息均提示，對(duì)于某些無任何癥狀的偶發(fā)小腎癌患者，密切隨訪下的等待觀察將成為可能。而這部分患者在隨訪過程中可能因?yàn)槟[瘤體積增大接受手術(shù)治療。有人研究了這部分患者的病理學(xué)情況，結(jié)果只有46%的患者為腎細(xì)胞癌。目前對(duì)于小腎癌的等待觀察，AUA也沒有給出統(tǒng)一的指導(dǎo)原則。須要提醒泌尿外科醫(yī)師的是，腫瘤的生長速度與腫瘤的良惡性沒有必然的聯(lián)系，惡性腫瘤也許為零增長率。在對(duì)小腎癌的觀察等待過程中，患者可能喪失保留腎單位手術(shù)的時(shí)機(jī)。
    數(shù)十年來，根治性腎癌切除術(shù)被用于治療包括臨床Ⅰ期腎癌在內(nèi)的絕大部分患者。而就T1尤其是T1a期腎癌而言，指南認(rèn)為根治性切除術(shù)使用過于廣泛。開放性腎癌根治術(shù)（ORN）一度作為金標(biāo)準(zhǔn)被用來治療各種腎癌，約80%的臨床Ⅰ期腎腫瘤患者接受了ORN。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的使用，指南指出ORN的手術(shù)適應(yīng)證范圍正在逐漸縮小。腹腔鏡腎癌根治性手術(shù)（LPR）在治療效果上與ORN完全一致，未來LPN將得到越來越廣泛的發(fā)展。對(duì)于那些病灶位于皮質(zhì)周邊、符合開放腎部分切除術(shù)（OPN）適應(yīng)證的患者，也同樣適用于腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN），但指南提醒醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡微創(chuàng)與熱缺血時(shí)間延長的利弊，指南也同時(shí)指出，以后LPN將在很大程度上代替OPN。
    機(jī)器人輔助手術(shù)近來被用于腎癌根治性手術(shù)的嘗試，但目前尚缺乏足夠的資料來闡述這種手術(shù)方式與其他經(jīng)典手術(shù)的比較結(jié)果。
    除傳統(tǒng)的手術(shù)治療外，該指南推薦了一些新的治療手段。射波力（Cyberknife）是由美國斯坦福大學(xué)醫(yī)療中心腦外科副教授約翰•阿德爾于1992年研發(fā)的，并最先被用于切除腦部腫瘤。在一項(xiàng)對(duì)30例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有不可切除腎癌病灶患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在接受Cyberknife治療后的完全緩解率為21%，疾病穩(wěn)定率或部分緩解率為58%，在90%的病例中出現(xiàn)了低級(jí)別可接受的不良反應(yīng)。該指南指出，Cyberknife治療腎癌目前尚處于研究階段，其治療局限性腎癌的臨床試驗(yàn)也還處于初始階段。從目前的資料看，Cyberknife的安全性較好，沒有明確的不良反應(yīng)報(bào)告。
    激光熱療術(shù)（Laser Interstitial Thermal Therapy，LITT）通過一種特制的纖維將能量直接釋放到病灶中，局部溫度可達(dá)到55℃并導(dǎo)致病灶組織壞死。一項(xiàng)研究表明，在接受LITT治療后腎癌體積能夠縮小一半，但目前尚不清楚該種療法的副作用。
    脈沖式聚焦超聲（Pulsed Cavitational Ultrasound，PCU）是一種新近發(fā)展起來的治療手段，其可以最大限度地排除局部因素的影響，將能量準(zhǔn)確地送達(dá)病變處。PCU在病變處通過改變聲波的參數(shù)產(chǎn)生聚焦作用來破壞靶組織。這種治療方式很少產(chǎn)生對(duì)鄰近組織和皮膚的破壞，其理論上的潛在副作用為惡性細(xì)胞通過治療鞘播散。PCU目前還僅局限在兩個(gè)臨床前研究階段。
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