導(dǎo)讀：宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多產(chǎn)及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。初期沒(méi)有任何癥狀，后期可出現(xiàn)異常陰道流血。由于年輕婦女處于性活躍期，雌激素水平和性交頻率均較高，故更易以性交出血為首發(fā)癥狀。此外，白帶增多也為宮頸癌常見癥狀。目前治療方案以手術(shù)和放射治療為主，亦可采用中西醫(yī)綜合治療，但中晚期患者治愈率很低。

宮頸癌放射治療及其進(jìn)展
 
宮頸癌的放射治療(以下簡(jiǎn)稱放療)，由宮體腔內(nèi)鐳療開始至今已超過(guò)一個(gè)世紀(jì)，目前仍是宮頸癌的基本治療方法之一。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，1982～1993年期間，在世界范圍內(nèi)，在治療中曾用過(guò)放療的病例超過(guò)宮頸癌患者總數(shù)的80%。放療的適應(yīng)癥廣泛，各期宮頸浸潤(rùn)癌均可采用放療。例如，不適于手術(shù)的原位癌患者，可采用放療；不宜行根治性治療的晚期患者，亦可采用放療進(jìn)行姑息性治療，以改善癥狀、延長(zhǎng)生命。近年來(lái)，宮頸癌的放療技術(shù)有了不少進(jìn)展，我們將在文章中介紹宮頸癌的放療現(xiàn)狀及其進(jìn)展。

    體腔內(nèi)放療技術(shù)的發(fā)展

    體腔內(nèi)鐳療開創(chuàng)了宮頸癌治療的新紀(jì)元。但是，長(zhǎng)期以來(lái)，體腔內(nèi)鐳療未能解決醫(yī)護(hù)人員免受放射線照射的問(wèn)題。自上個(gè)世紀(jì)60年代開始的體腔內(nèi)后裝技術(shù)解決了這一問(wèn)題，使醫(yī)護(hù)人員得到了很好的放射線防護(hù)。后裝技術(shù)治療經(jīng)由以往的手工后裝到機(jī)械控制，發(fā)展到今天，很多先進(jìn)的醫(yī)院已開始應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制、帶有治療計(jì)劃系統(tǒng)的多功能后裝治療機(jī)。因此，這種多功能后裝機(jī)目前已成為廣泛應(yīng)用于宮頸癌的放療器械。

    傳統(tǒng)宮頸癌放療應(yīng)用的是低劑量率體腔內(nèi)治療。伴隨著后裝技術(shù)的出現(xiàn)，高劑量率體腔內(nèi)治療開始應(yīng)用于宮頸癌的放療。由于高劑量率治療時(shí)間短，所以方便了病人，同時(shí)提高了單位時(shí)間內(nèi)治療病人的數(shù)量，因而特別受發(fā)展中國(guó)家歡迎。我國(guó)目前多采用高劑量率治療，放射源多采用易于防護(hù)、短半衰期的同位素。此外，放射源的微型化使得近距離治療特別是組織間插植治療更為方便。

    在放射源中，同位素锎的研究及臨床應(yīng)用為近幾年的一個(gè)進(jìn)展。同位素锎作為體腔內(nèi)放療的中子源目前已在幾個(gè)國(guó)家臨床應(yīng)用，且已用于后裝體腔內(nèi)放療。我國(guó)亦有同位素锎后裝機(jī)以及用于臨床宮頸癌放療的報(bào)道。

    體外照射技術(shù)的改進(jìn)

    宮頸癌體外照射是為了增加A點(diǎn)以外的宮旁浸潤(rùn)區(qū)和淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)的劑量，可彌補(bǔ)體腔內(nèi)放療的不足。一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，體外照射治療機(jī)經(jīng)歷了從常規(guī)X線治療機(jī)、同位素鈷治療機(jī)到目前多種加速器的應(yīng)用三個(gè)階段。由于放射能量的不斷增加，也就增加了深部照射劑量，減少了皮膚劑量，提高了療效，減少了副反應(yīng)。從臨床使用技術(shù)上講，除了垂直照射外，亦出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、鐘擺等中心技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌放療的報(bào)道。而且，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年又出現(xiàn)了γ刀、χ刀、三維適形照射、調(diào)強(qiáng)治療等新技術(shù)。但是，這些新技術(shù)用于宮頸癌的治療尚處于探索階段，尚不能取代目前體外照射與體腔內(nèi)照射相結(jié)合的常規(guī)放療。

    宮頸癌單純放療中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

    現(xiàn)在，我國(guó)各醫(yī)院放療科室所用的機(jī)器不同，采用的放療方法也不盡相同，他們均積累了自己的經(jīng)驗(yàn)，但是在宮頸癌單純放療中有如下5個(gè)共同的原則和應(yīng)注意問(wèn)題。

    一、消除量：消除量是指對(duì)外生型、體積大的腫瘤給予一定劑量，使患者宮頸大致恢復(fù)至正常外形的劑量。一般在開始放療時(shí)，施行陰道治療或組織間插植。消除量可以在源旁10mm處作劑量參照點(diǎn)，一般消除量為10～20Gy。但在放療時(shí)應(yīng)注意的是，腫瘤消除需要的時(shí)間。換句話說(shuō)，就是當(dāng)治療開始之初，在全盆腔照射時(shí)給予消除量，當(dāng)全盆腔照射結(jié)束時(shí)，宮頸外形才能得以恢復(fù)。

    二、注意宮腔劑量：現(xiàn)在對(duì)于宮頸癌的臨床分期，雖然已不依宮腔侵犯與否作為條件，但據(jù)國(guó)外報(bào)道，宮體受累者還是常見的。國(guó)外有研究者報(bào)道，宮腔受侵的宮頸癌患者在Ⅰb期為7.8%、Ⅱa期為25.5%、Ⅱb期為38.2%，總受累率為21.6%。而當(dāng)宮頸癌患者的宮體受累時(shí)，又常伴淋巴及周圍組織的轉(zhuǎn)移，所以不應(yīng)忽視宮體因素，應(yīng)注意宮體在放療中的接受劑量。若僅考慮宮頸及宮旁的劑量，而忽視宮體接受劑量，可能易致宮體復(fù)發(fā)。

   子宮移位：由于某些原因所致子宮移位，在臨床非常多見。例如，炎癥、腫瘤、盆腔手術(shù)等經(jīng)常導(dǎo)致子宮位置不在盆腔中間，而是側(cè)向移位。此時(shí)，應(yīng)考慮宮腔治療對(duì)宮旁劑量的影響，即遠(yuǎn)離側(cè)劑量降低、移位側(cè)劑量增加。所以，應(yīng)仔細(xì)分析造成移位的原因，并對(duì)體外放療劑量加以調(diào)整，以彌補(bǔ)對(duì)宮旁劑量的影響。

    注意宮腔、陰道的解剖位置：正常的子宮宮體前傾，子宮與陰道成一定角度，治療時(shí)應(yīng)考慮此因素對(duì)劑量及分布的影響。宮腔和陰道分別治療，可減少這種影響，并減少宮口水平部位及直腸、膀胱部位的劑量，對(duì)減少并發(fā)癥有益。

    個(gè)體化治療：一種放療方案不一定適合每個(gè)具體的病例，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、治療設(shè)備以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等，在上述的原則基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。例如，宮頸早期浸潤(rùn)癌，單純體腔內(nèi)放療即可；陰道侵犯多且狹窄，宮頸呈空洞合并炎癥，治療應(yīng)從全盆腔照射開始，并可增加全盆腔照射劑量，相應(yīng)減少體腔內(nèi)治療劑量；明顯陰道浸潤(rùn)腫物或孤立轉(zhuǎn)移可用陰道塞子或模子進(jìn)行治療；對(duì)于宮頸殘端癌應(yīng)適當(dāng)增加體外劑量，體腔內(nèi)劑量因患者無(wú)宮體所以劑量應(yīng)減少，具體劑量根據(jù)殘端宮頸管的長(zhǎng)度、陰道彈性、病變情況及體外照射方式與劑量綜合考慮。此外，合并卵巢腫瘤或炎性包塊者，可考慮行手術(shù)切除。

    放療與手術(shù)的聯(lián)合治療

    放療與手術(shù)的聯(lián)合治療包括術(shù)前照射和術(shù)后照射。對(duì)于宮頸癌根治術(shù)后放療的價(jià)值尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后照射可以提高生存率；但也有學(xué)者持相反意見，認(rèn)為術(shù)后照射不但不能提高生存率，反而增加了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格掌握宮頸癌的手術(shù)指征，不能對(duì)一些不適于手術(shù)的病例進(jìn)行不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)，而以放療來(lái)“補(bǔ)洞”。當(dāng)然，對(duì)盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移、血管及淋巴管有瘤栓等具有預(yù)后不良因素者，以及切緣未凈或可疑未凈的病例，可考慮輔助應(yīng)用術(shù)后放療。術(shù)后放療多以體外照射為主，陰道殘端有癌者則予體腔內(nèi)治療。應(yīng)注意的是，術(shù)后照射并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，與手術(shù)的廣泛程度、放射野面積及劑量有關(guān)。

    術(shù)前放療近幾年受到關(guān)注，這主要是因?yàn)橐恍┚哂胁涣碱A(yù)后因素的病例，如局部腫瘤巨大的Ⅰb期病例單純手術(shù)療效較差。人們發(fā)現(xiàn)通過(guò)術(shù)前體腔內(nèi)放療可改善局部情況，使腫瘤體積縮小，提高手術(shù)切除率。但是，由于根治性盆腔放療后再行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴清掃并發(fā)癥很多，因此在多數(shù)醫(yī)院，術(shù)前放療一般僅予體腔內(nèi)治療，劑量給予體腔內(nèi)全量放療的1/3～1/2。由于腫瘤消除需要一定的時(shí)間，因此切忌放療后手術(shù)時(shí)間過(guò)早而失去術(shù)前放療的意義。例如，術(shù)前給予患者體腔內(nèi)放療的半量，則可于放療結(jié)束兩周后進(jìn)行手術(shù)。

    放療與化療的聯(lián)合治療

    近年來(lái)，在放療與化療的聯(lián)合治療中，人們對(duì)先化療再放療即所謂的新輔助化療以及化、放療同時(shí)進(jìn)行兩種治療方法研究較多。由于宮頸癌病灶大多較為局限且宮頸癌對(duì)放療較為敏感，加之一些臨床試驗(yàn)未證實(shí)新輔助化療可提高宮頸癌放療的療效，因而不提倡宮頸癌新輔助化療常規(guī)用于宮頸癌放療患者。而關(guān)于化、放療同時(shí)用于宮頸癌治療的方案，國(guó)外的不少臨床試驗(yàn)已顯示出鼓舞人心的結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)不少單位也在進(jìn)行這種治療方案的臨床觀察。


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