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【摘要】目的 探討燃煤型氟暴露對(duì)男性不育的影響。方法 對(duì)227名病例和對(duì)照進(jìn)行與氟暴露相關(guān)的生活居住環(huán)境、飲食情況、生育情況等的調(diào)查，采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，然后進(jìn)行非條件Logistic回歸分析篩選危險(xiǎn)因素。[結(jié)果]燃煤型氟病區(qū)男性不育的危險(xiǎn)因素包括年齡(OR=3.52)、吸煙(OR=1.75)、主食爐火烘干(OR=4.25)及食用前少淘洗(OR=2.19)；生育能力低下的危險(xiǎn)因素包括年齡(OR=5.64)、主食爐火烘干(OR=4.24)及食用前少淘洗(OR-3.77)、喜歡喝自產(chǎn)烘干茶(OR=3.62)；而文化程度(OR=0.37)及主食密閉儲(chǔ)存(OR=0.58)則為其保護(hù)因素。結(jié)論 煤煙型氟暴露可致男性人群不育的風(fēng)險(xiǎn)升高，主食少用爐火烘干及食用前多淘洗對(duì)降低燃煤型氟中毒地區(qū)的男性不育風(fēng)險(xiǎn)具有積極的作用。

【關(guān)鍵詞】不育；男性；氟暴露；危險(xiǎn)因素

貴州省的地氟病與其他氟病區(qū)差別較大，主要是因燃煤造成的，故稱燃煤型(或稱煤煙型)地氟病區(qū)。近年來貴州省在改爐灶降氟方面做出了較大的成績，但省內(nèi)部分地區(qū)的氟含量仍偏高。既往研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間的氟暴露會(huì)導(dǎo)致多器官系統(tǒng)的不良效應(yīng)，包括對(duì)嚙齒類動(dòng)物的生殖毒性，但人群資料相對(duì)較缺乏，尤其是燃煤型氟暴露的人群生殖毒性尚未見報(bào)道。本研究通過流行病學(xué)調(diào)查收集貴州省部分地區(qū)男性人群的相關(guān)資料，來分析氟暴露對(duì)男性生育能力影響的危險(xiǎn)度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例組來自貴州省某醫(yī)院2010年~2O11年診斷的145名有生育能力障礙的男性患者，同期選擇與病例組一般情況大致相仿的生育能力正常的成年男性82例作為對(duì)照組。根據(jù)醫(yī)院病歷和實(shí)驗(yàn)室檢查后判斷有無生育能力障礙。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)人類精液分析手冊(cè)第4版等的標(biāo)準(zhǔn)，如存在精液質(zhì)量異常且其妻從未能懷過小孩則判定該患者為不育；如存在精液質(zhì)量部分異常但其妻可能懷過，只是未能產(chǎn)下正常小孩者則定義該患者為生育能力低下。納入研究的對(duì)象除開都測定了反映生育能力的經(jīng)典指標(biāo)(精子數(shù)量與活力)外，還選測了內(nèi)分泌功能指標(biāo)：血清促卵泡生成激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、泌乳素(PRL)、雌激素(E₂) 和形態(tài)學(xué)等指標(biāo)以明確診斷。全部男性均為婚后與妻子同居2年或以上，性生活正常，未長期(少于半年)采取避孕措施者，且被調(diào)查對(duì)象絕大多數(shù)世居貴州，外省戶籍遷居貴州但在省內(nèi)生活少于5年者排除。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

應(yīng)用自制的生活環(huán)境、飲食、生育情況調(diào)查表，采取病例-對(duì)照研究方法進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集病例組、對(duì)照組人群的年齡、居住地、在該環(huán)境下居住時(shí)間、職業(yè)、文化、既往病史等一般情況，吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等，并重點(diǎn)調(diào)查收集兩組人群相應(yīng)生活環(huán)境情況(含家庭是否經(jīng)常使用煤、爐灶是否改良)、可能含氟量較高的食品(大米、玉米、茶葉、辣椒等)及發(fā)霉玉米(因?yàn)閾?jù)文獻(xiàn)其也具有生殖毒性)等的攝入情況、主食干燥方式及糧食儲(chǔ)存方式、主食食用前淘洗次數(shù)和婚育相關(guān)包括結(jié)婚時(shí)間、婚后性生活是否正常、婚后有無避孕或長時(shí)間(半年或更久)分居、現(xiàn)有無小孩、其妻子是否懷過小孩等情況。

1.2.2 氟斑牙的判斷

調(diào)查完后立即檢查牙齒隋況，根據(jù)Dean氏法氟斑牙的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，判定調(diào)查對(duì)象是否存在氟斑牙及其嚴(yán)重程度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行單因素分析初篩不育的相關(guān)危險(xiǎn)因素，初篩水準(zhǔn)放寬到0.10；然后行多因素Logistic逐步回歸估計(jì)不育的相關(guān)因素的危險(xiǎn)度，逐步回歸的納入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10。由于其中“年齡、居住時(shí)間、結(jié)婚時(shí)長、妻子的年齡”幾個(gè)變量高度正相關(guān)，考慮到多重共線性會(huì)影響到偏回歸系數(shù)的估計(jì)和穩(wěn)定性，故此幾個(gè)因素只選擇了影響最強(qiáng)的“年齡”變量納入Logistic回歸模型，且年齡以每10歲設(shè)為一個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群基本情況

調(diào)查的227例對(duì)象，年齡范圍均在20歲~45歲，并且在民族、職業(yè)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，兩組人群的既往病史，飲酒習(xí)慣等方面的差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)于生活居住環(huán)境和飲食途徑氟相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果顯示：家里經(jīng)常使用含氟煙塵煤(以煤的產(chǎn)地來自高氟區(qū)來判斷)和家用爐灶得到了很好地改良(“很好地改良”指爐灶的煙筒能較徹底地將煤煙排出室外，家中居室內(nèi)一般聞不到煤煙味)的兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)查對(duì)象家中的主食幾乎均為大米，因貴州在水稻收獲季節(jié)多陰雨，故自產(chǎn)大米一般完全曬干困難，得另補(bǔ)充采用爐火烘烤方式干燥，不夠時(shí)再購買，主食干燥方式兩組問差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。糧食儲(chǔ)存方式多為半封閉，主食食用前一般淘洗1次~2次。病例組和對(duì)照組人群均喜歡吃辣椒，但病例組人群更愛喝茶(P＜0.05)，辣椒和自產(chǎn)茶葉一般也都是采取先曬后爐火烘烤方式干燥后保存，關(guān)于發(fā)霉玉米的食用情況病例組和對(duì)照組間差異比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在婚育情況方面，結(jié)果顯示：研究對(duì)象結(jié)婚時(shí)間均在2年及以上、自覺婚后性生活正常、婚后無避孕或長時(shí)間(半年或更久)分居，符合研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)。婚后兩年無小孩的有145例，其中妻子從未懷過的有103例。

2.2 不育或生育能力低下的氟暴露相關(guān)危險(xiǎn)因素

單因素分析初篩出燃煤型氟暴露地區(qū)男性不育或生育能力低下的影響因素包括年齡、文化程度、吸煙、氟斑牙、主食爐火烘干、主食密閉儲(chǔ)存、主食食用前少淘洗、喝自產(chǎn)烘干茶葉等 值均小于0.10)，各因素賦值及具體含義詳見表1。

Logistic逐步回歸分析結(jié)果表明：年齡(每增加10歲，OR=3.52)、吸煙(OR=1.75)、主食爐火烘干(OR=4.25)及食用前少淘洗(OR=2.19)均是貴州省(尤其是指某些燃煤型地氟病區(qū))男性不育的危險(xiǎn)因素，而主食密閉儲(chǔ)存(OR=0.58)則為其保護(hù)因素(見表2)。“氟斑牙”因素雖然在單因素Logistic回歸分析中，對(duì)男性不育的危險(xiǎn)度為OR=1.72，95%CI=(1.03-2.87)，P=0.039，但未能進(jìn)入逐步回歸模型。

此外，貴州省燃煤型地氟病區(qū)男性生育能力低下的危險(xiǎn)因素包括年齡(OR=5.64)、主食爐火烘干(OR=4.24)、食用前少淘洗(OR=3.77)及喜歡喝自產(chǎn)烘干的茶(OR=3.62)；而文化程度(OR=0.37)為其保護(hù)因素(見表3)。單因素Logistic回歸分析，對(duì)男性生育能力低下的危險(xiǎn)度為OR=1.69[95%CI=(1.06-2.67)，P=0.27]的因素——氟斑牙，亦未能進(jìn)入逐步回歸模型中。

生育能力低下(降低)甚至不育二者共有的危險(xiǎn)因素包括年齡、主食爐火烘干及食用前少淘洗。

3 討論

3.1 危害男性生育能力的燃煤型氟暴露相關(guān)因素

氟作為人體必需的微量元素之一，其過量時(shí)對(duì)人體的危害主要是導(dǎo)致骨骼和牙齒的損害，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)氟對(duì)雄性生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能、內(nèi)分泌等方面均會(huì)造成影響，認(rèn)為氟與不育之問存在確切的聯(lián)系。

本研究重點(diǎn)關(guān)注和評(píng)價(jià)的就是與燃煤型氟暴露有關(guān)的因素對(duì)男性生育能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性年齡每增加10歲，不育的風(fēng)險(xiǎn)增加2.52倍；愛吸煙較不吸煙者不育的危險(xiǎn)增加0.75倍；主食是用爐火烘干家庭的男性較采用其他方式(太陽曬，風(fēng)干或購買等)不育的危險(xiǎn)性增加3.25倍；主食食用前少淘洗較食用前淘洗2次及以上者增加1.19倍。研究結(jié)果表明，在可能致燃煤型氟暴露的相關(guān)因素中，以主食主要采用爐火烘這種干燥方式對(duì)不育的影響最大，這可能和該方式導(dǎo)致主食可能受到較嚴(yán)重的含氟煤煙污染，且這種暴露持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較長，而且在爐火烘干主食時(shí)不可避免會(huì)污染室內(nèi)及周邊空氣，因而是從消化道和呼吸道兩種途徑進(jìn)入人體蓄積有關(guān)，最終導(dǎo)致對(duì)生殖功能的危害。

研究結(jié)果同時(shí)提示，年齡大、主食采用爐火烘干、主食食用前少淘洗、喜歡喝自產(chǎn)烘干茶葉均為生育能力低下的危險(xiǎn)因素，可致生育能力降低的危險(xiǎn)性分別增加2.6倍~4.6倍，這和前述男性不育的危險(xiǎn)因素幾乎一致，只是增加了喜歡喝自產(chǎn)烘干茶葉這個(gè)因素，并且相同的因素的危險(xiǎn)度略有變大。不難理解，這是因?yàn)槿济盒头�污染�?duì)男性生育能力變低這種結(jié)局的影響肯定稍大于對(duì)結(jié)局更嚴(yán)重的男性不育的影響。

此外，值得一提的是，在本研究中氟斑牙作為氟暴露的效應(yīng)指標(biāo)，其程度和男性不育或生育能力低下之間理應(yīng)存在一定的聯(lián)系，且單因素Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示，氟斑牙對(duì)男性生育能力低下和男性不育的危險(xiǎn)度OR分別為1.69和1.72，且''''尸值均小于0.05，其95%CI也不包含1，也的確是影響因素之一。但氟斑牙并未作為Logistic逐步回歸分析結(jié)果中一個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素而出現(xiàn)，究其原因，可能是由于氟斑牙問題在被調(diào)查的人群中大多數(shù)為正常、可疑或極輕度級(jí)別，出現(xiàn)中度及以上氟斑牙的人太少，因而病例與對(duì)照間差異尚不夠明顯，所以該單獨(dú)效應(yīng)在逐步回歸中并未能顯現(xiàn)出來。

3.2 燃煤型氟暴露地區(qū)男性不育的相關(guān)保護(hù)因素

本研究顯示文化程度每增高一個(gè)等級(jí)，男性生育能力低下的風(fēng)險(xiǎn)為原來的0.37倍，提示文化程度高可能是男性不育的一個(gè)保護(hù)因素。可能的原因有：受教育水平較高的被調(diào)查對(duì)象對(duì)其生活環(huán)境和飲食等方面與氟暴露有關(guān)的有害因素(如少用劣質(zhì)煤、保證煙管無破損、盡量少吃爐火烘烤的食物等)的自我保護(hù)意識(shí)均可能提高，其生殖健康意識(shí)也可得以增強(qiáng)，男性不育的幾率可在一定程度上減少發(fā)生，這與趙連明等的研究結(jié)果一致。另外，主食密閉儲(chǔ)存也是男性不育的一個(gè)保護(hù)因素(OR=0.58)，這可能和主食密閉儲(chǔ)存時(shí)，可以明顯減少食物繼續(xù)遭受煤煙污染，主食氟含量相對(duì)于敞開儲(chǔ)存時(shí)更低的緣故。

3.3 男性不育的其他影響因素探討

影響男性不育的因素很多，甚至部分不育患者的病因還尚未明確，但一般認(rèn)為包括：年齡、遺傳因素、生殖系統(tǒng)感染、肥胖、心理精神因素。其中環(huán)境因素尤其不能忽視，很多研究顯示，苯、有機(jī)磷農(nóng)藥、鉛、電離輻射等均可致接觸者生育能力降低。需要強(qiáng)調(diào)的是，本研究所得到的男性不育的影響因素，有很多和既往研究類似(比如年齡、吸煙、文化程度等)，雖然部分指標(biāo)效應(yīng)的具體OR值不完全一樣，但這些已基本得到公認(rèn)的影響因素并不是本研究所要關(guān)注的重點(diǎn)。且本研究在可能引起不育的其他重要的危險(xiǎn)因素(如有害物質(zhì)等的長期接觸史、職業(yè)史等)方面，可能和其余省份、其余的研究結(jié)果之間不可避免存在某些差異，這和所選擇調(diào)查對(duì)象的個(gè)體差異以及本研究的目標(biāo)人群與其余研究有較大的不同有關(guān)。

3.4 研究的局限性與建議

在本研究調(diào)查對(duì)象的選擇問題上，因病例組和對(duì)照組均來自貴州省某生殖專科醫(yī)院，限于專科醫(yī)院病源的特殊性和局限性，前來就診的一般病人較少，但如選擇其余醫(yī)院的病人作為對(duì)照，因病源、病情等諸多差異，恐又引入新的混雜因素，故只好選擇與病例組一般情況大致相仿、但生育能力正常的成年男性就診者82例作為對(duì)照，因?qū)φ諛颖玖柯燥@不足，可能降低了本研究部分指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)效能，這也是本研究的局限性，有待于今后進(jìn)一步補(bǔ)充樣本加以完善。

但本研究所重點(diǎn)關(guān)注和評(píng)價(jià)的就是與燃煤型氟暴露有關(guān)的環(huán)境因素(含環(huán)境對(duì)食物造成的污染)對(duì)生育能力的影響，發(fā)現(xiàn)了部分與生活中燃煤煙塵氟污染相關(guān)且又對(duì)生育能力有影響因素，希望通過對(duì)這些因素進(jìn)行詳細(xì)的分析，研究結(jié)果可對(duì)存在或部分存在這些危險(xiǎn)因素的高危人群提供合理化的建議，使他們盡可能避免某些不良的生活方式和飲食習(xí)慣，改進(jìn)自己生活居住的環(huán)境，從而減少燃煤型氟暴露，達(dá)到降低男性不育的目的。

綜上，在環(huán)境日益惡化已是不爭的事實(shí)的今天，全球的不孕不育形勢也日趨嚴(yán)峻，因此理應(yīng)關(guān)注男性不育的問題。本研究在既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的提示下，結(jié)合貴州省燃煤型氟污染尚未能杜絕的實(shí)際，探索了燃煤型氟暴露的相關(guān)因素對(duì)生育能力影響。限于條件，本研究不能逐一尋找并評(píng)價(jià)影響男性不育的非燃煤型氟暴露的因素，但本研究結(jié)果重點(diǎn)建議主食避免爐火烘干及食用前多淘洗對(duì)降低燃煤型氟中毒地區(qū)的男性不育風(fēng)險(xiǎn)具有積極的作用。

(石修權(quán)，劉丹，燃煤型氟暴露相關(guān)因素在男性不育中的危險(xiǎn)度探討[J]衛(wèi)生軟科學(xué)2012年6月第26卷第6期：581-584)

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