子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是生育年齡婦女一種常見(jiàn)病，以痛經(jīng)和不孕為特征。早在20世紀(jì)30年代就有人對(duì)內(nèi)異癥婦女的不孕發(fā)生情況進(jìn)行了研究，到了70年代，則開(kāi)始根據(jù)腹腔鏡下所見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥在不孕婦女中更為常見(jiàn)。其在不孕婦女中發(fā)生率為30%左右。慢性盆腔疼痛而又不孕的婦女中，經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)的內(nèi)異癥可達(dá)40%-60%[1].由于內(nèi)異癥所致的不孕的機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，治療方法也多種多樣，西醫(yī)臨床治療主要分為期待療法、藥物治療、腹腔鏡手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)以及助孕治療等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療具有整體調(diào)節(jié)多途徑作用，療效較好。因此本病通過(guò)中西醫(yī)不同的方法綜合治療可獲得較好的效果。

　　1 西醫(yī)療法

　　1.1 期待療法 所謂期待療法是指患者在被確診為子宮內(nèi)膜異位癥后在一定時(shí)期內(nèi)不采取激素類(lèi)藥物或手術(shù)等治療措施，而僅予臨床隨訪(fǎng)，以密切關(guān)注病情變化[2].隨訪(fǎng)期間不排除非激素類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用。期待療法期間，若患者癥狀和體征加劇時(shí)，應(yīng)改用其他較積極的治療方法。

　　1.2 藥物治療

　　1.2.1 假絕經(jīng)療法

　　1.2.1.1 丹那唑 為17a�惨胰膊G丸酮衍生物，又稱(chēng)假絕經(jīng)療法。200-800 mg/d,從月經(jīng)第1 d開(kāi)始服用，連續(xù)口服6個(gè)月，停藥后4-6周可恢復(fù)排卵[3].

　　1.2.1.2 內(nèi)美通或孕三烯酮 具有較強(qiáng)的抗孕激素與中度抗雌激素的活性[4],其療效與達(dá)那唑相同，但遠(yuǎn)低于達(dá)那唑的副反應(yīng)。2.5 mg每周2次，從月經(jīng)第1 d開(kāi)始服用，連續(xù)口服6個(gè)月。

　　1.2.1.3 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 長(zhǎng)效的GnRH�瞐藥物是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥療效最好的藥物[5].大量GnRH�瞐可抑制垂體和卵巢，造成“藥物性卵巢切除”而達(dá)治療目的。但用藥期間多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)低雌激素癥候群，導(dǎo)致GnRH�瞐在臨床上應(yīng)用受到限制[6].利維愛(ài)在治療絕經(jīng)后低雌激素癥候群方面具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)。阿拉瑞林150 μg/d,皮下或肌肉注射，利維愛(ài)1.25 mg/d,口服，自月經(jīng)周期第2 d開(kāi)始，共6個(gè)月。兩者聯(lián)合應(yīng)用不降低其療效，且減少了長(zhǎng)期應(yīng)用阿拉瑞林的副作用[7].

　　1.2.1.4 三苯氧胺 能在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性地與雌激素受體結(jié)合，從而起到抑制雌激素的作用，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮，造成閉經(jīng)[8].用法為10 mg/次，每d 1-2次，連續(xù)服用3-6個(gè)月。

　　1.2.1.5 米非司酮 是孕激素拮抗劑，具有抑制排卵誘發(fā)黃體溶解，干擾子宮內(nèi)膜完整性的功能，對(duì)垂體促性腺激素有抑制作用。服藥方法：采用Mife低劑量長(zhǎng)期持續(xù)用藥+誘導(dǎo)排卵的治療方案。10 mg/d,口服，從月經(jīng)周期第2 d開(kāi)始，3個(gè)月為1療程，可連續(xù)2個(gè)療程，停藥后待月經(jīng)復(fù)潮經(jīng)凈時(shí)即予誘導(dǎo)排卵。對(duì)于內(nèi)異癥所致不孕者，不影響其卵巢儲(chǔ)備，可作為一線(xiàn)治療藥物[9].

　　1.2.2 假孕療法 應(yīng)用單純大劑量高效孕激素，常用的孕激素是安宮黃體酮，口服20 mg/d-50 mg/d,連續(xù)服用6個(gè)月，一般停藥數(shù)月后，月經(jīng)正常，妊娠率提高[10].

　　1.3 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡既是EMT確診的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是治療方法，適用于子宮內(nèi)膜異位癥的各期保守性手術(shù)治療[11].而盡管腹腔鏡手術(shù)可恢復(fù)盆腔內(nèi)各結(jié)構(gòu)的自然解剖位置關(guān)系，為術(shù)后自然懷孕創(chuàng)造條件，但仍有一些微小的病灶殘留，從而易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，在腹腔鏡術(shù)后繼續(xù)加服小劑量米非司酮，還可更徹底地使殘余病灶萎縮消失，使停藥后妊娠機(jī)會(huì)增加[12].

　　1.4 開(kāi)腹手術(shù) 手術(shù)包括分解粘連、剝除卵巢內(nèi)膜樣囊腫，盡量保留正常卵巢組織， 輸卵管整形術(shù)，重建盆腔腹膜，術(shù)畢放粘連預(yù)防劑。有研究報(bào)道107例按期別計(jì)算術(shù)后妊娠率，輕度為75%,中度為50%,重度為33%[13].術(shù)后短期內(nèi)懷孕機(jī)會(huì)最多，超過(guò)2年則其機(jī)會(huì)明顯減少。

　　1.5 助孕治療 助孕治療主要包括：（1）宮腔內(nèi)人工授精（IUI），對(duì)于輸卵管功能正常的EMs不孕婦女，利用促性腺激素超促排卵結(jié)合宮腔內(nèi)人工授精（SO/IUI）的治療方案是首選[14];（2）體外授精與胚胎移植技術(shù)（IVF�睧T），又稱(chēng)試管嬰兒。Dmowsdi等[15]比較IUI和IVF,認(rèn)為IVF�睧T是治療嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥不孕的首選助孕方法；（3）部分子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者卵細(xì)胞質(zhì)量較差，可以考慮應(yīng)用卵胞內(nèi)單精子注射（ICSI）。

　　2 中醫(yī)藥治療

　　2.1 中藥周期療法 中藥周期療法把月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期4期。再根據(jù)不同時(shí)期的生理特點(diǎn)辨證論治。活血化瘀，溫腎養(yǎng)精是治療本病的基本原則。又根據(jù)腎之陰陽(yáng)在月經(jīng)周期中的轉(zhuǎn)化規(guī)律分4期治療，經(jīng)后期以補(bǔ)腎養(yǎng)精，化瘀消��為主法；排卵期以溫陽(yáng)通絡(luò)，理氣活血為主法；經(jīng)前期以補(bǔ)腎助陽(yáng)，活血化瘀為主法；月經(jīng)期以活血化瘀，止血止痛為主法。治療期間監(jiān)測(cè)排卵，以利受孕[16].

　　2.2 中醫(yī)辨證治療

　　2.2.1 血瘀證 錢(qián)靜認(rèn)為本病的病因病機(jī)以血瘀癥為主，分為6型：氣滯血瘀；血瘀��瘕；血瘀濕熱；氣虛血瘀；陽(yáng)虛血瘀；陰虛血瘀。分別以血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸加味，棱莪消積湯加減，補(bǔ)陽(yáng)還伍湯加減，溫陽(yáng)活血湯、滋腎活血湯等治療。

　　2.2.2 腎虛血瘀 姚石安等認(rèn)為EMs為本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎化瘀除能明顯改善痛經(jīng)等癥狀外，卵巢功能也得以明顯改善，從而提高受孕率。在用藥方面?zhèn)戎販啬I益氣、補(bǔ)奇經(jīng)，用巴戟天、蛇床子等。化瘀注重通腑逐瘀，用藥首選大黃、枳實(shí)，月經(jīng)不同時(shí)期適當(dāng)調(diào)整。

　　2.2.3 痰瘀互結(jié) 周元榮等發(fā)現(xiàn)中、重度EMs患者除有血瘀癥外，均有不同程度的痰濕表現(xiàn)，血與郁痰濕互結(jié)，使EMs不孕纏綿難愈。故用薏苡仁、川貝母、川牛膝、鱉甲、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、海藻、三七、甘草、大黃、血竭分消痰瘀、軟堅(jiān)散治療。

　　2.3 老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

　　2.3.1 李祥云教授總結(jié)出腎虛血瘀不孕癥的主要病機(jī)即腎氣不足，沖任氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯，瘀積成��。治則：補(bǔ)腎祛瘀。方藥：三棱、莪術(shù)、水蛭、蘇木各9 g,土鱉蟲(chóng)、肉蓯蓉、夏枯草、皂角刺、穿山甲、海藻、海帶各12 g,淫羊藿、杜仲各15 g,敗醬草、黨參、黃芪各30 g.本方以破瘀消��，軟堅(jiān)散結(jié)為主，另治療時(shí)注重“補(bǔ)消結(jié)合”,避免一味祛瘀攻伐，適當(dāng)加入菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、淫羊藿等溫養(yǎng)陽(yáng)氣之品，又加重黨參、黃芪用量以補(bǔ)益氣血，使氣壯則血流，氣血流暢則��瘕很快消失[17].

　　2.3.2 許潤(rùn)三教授認(rèn)為本病治療當(dāng)以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，因人制宜，選方用藥。對(duì)于體質(zhì)好、月經(jīng)規(guī)律、以痛經(jīng)為主的患者，臨床治療多以活血化瘀止痛為主，但要在大量活血化瘀藥中加入生黃芪、黨參等補(bǔ)氣扶正之品，以防久用攻伐藥物而耗傷氣血；對(duì)于月經(jīng)先期量多，形體消瘦的患者，臨床可選用消瘰丸加味，此方清熱止血，軟堅(jiān)散結(jié)，能抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，調(diào)整月經(jīng)，減少出血，并軟化結(jié)節(jié)；若患者體胖，虛寒體質(zhì)，則選用桂枝茯苓丸溫通化瘀，再加三棱、莪術(shù)增強(qiáng)活血化瘀作用。由于子宮內(nèi)膜異位癥常同時(shí)存在自身免疫反應(yīng)、排卵障礙、黃體功能不全等問(wèn)題，故同時(shí)常配伍補(bǔ)腎之品，如巴戟天、淫羊藿、斷續(xù)、菟絲子等以提高妊娠率[18].

　　3 討論

　　EMs導(dǎo)致不孕的原因在各期有所不同，臨床應(yīng)分期治療。西醫(yī)藥物治療的目的是通過(guò)縮小病灶、降低異位內(nèi)膜的活性來(lái)恢復(fù)生育功能，適用于早期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕者。手術(shù)治療通過(guò)清除異位病灶，分離粘連，恢復(fù)正常的盆腔結(jié)構(gòu)等方法治療不孕，可以提高不同期別的內(nèi)膜異位癥的妊娠率。另外，腹腔鏡在保守手術(shù)治療上比剖腹手術(shù)更有價(jià)值。有學(xué)者提出手術(shù)聯(lián)合藥物治療可消滅殘余病灶及肉眼不易觀(guān)察到的微小病灶，可降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率，是治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種理想途徑[19].另有研究者認(rèn)為術(shù)后用藥可抑制排卵，降低手術(shù)效果及延遲妊娠。因此若粘連不嚴(yán)重，且手術(shù)切除病灶徹底，患者年齡偏大且希望盡快妊娠者不必用藥，反之，則應(yīng)繼續(xù)用藥物治療3-6個(gè)月。總之，西藥治療EMs性不孕方法較多，可選擇性強(qiáng)，治療時(shí)間較短，但這些治療分別不同程度地存在切除不徹底、療效不肯定、副作用大、停藥后易復(fù)發(fā)、受孕率低、費(fèi)用較高等問(wèn)題。

　　祖國(guó)醫(yī)學(xué)素?zé)oEMs病名，對(duì)EMs不孕癥的治療，現(xiàn)代中醫(yī)中藥治療內(nèi)異癥性不孕主要是通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能和免疫功能來(lái)促進(jìn)卵泡發(fā)育、排卵及改善生殖微環(huán)境而增加受孕率，無(wú)直接抑制異位內(nèi)膜生長(zhǎng)的作用，但又能通過(guò)改善局部免疫環(huán)境，使異位囊腫吸收。也可在西醫(yī)手術(shù)切除病灶并改善內(nèi)分泌的基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎健脾化痰祛瘀助孕之品，疏通胞脈，使氣血更加調(diào)暢，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相，排卵功能恢復(fù)而受孕；并在成功妊娠后，使用中藥安胎，鞏固治療效果。中醫(yī)藥治療EMs性不孕具有整體調(diào)節(jié)、多途徑作用，療效較好，無(wú)明顯副作用、提高內(nèi)異癥的妊娠率，改善伴隨癥狀的優(yōu)點(diǎn)。但中醫(yī)藥治療時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀解除緩慢，患者依從性差，臨床難以廣泛推廣。

　　綜上所述，EMs性不孕是多因素、多環(huán)節(jié)、多層次作用的結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此治療有局限性。中醫(yī)藥有其獨(dú)到的多靶點(diǎn)多環(huán)節(jié)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，尤其是中藥人工周期療法，因人制宜、因時(shí)制宜結(jié)合運(yùn)用于治療，充分體現(xiàn)了中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀(guān)念的精髓；加以西醫(yī)的現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)手段，能更加及時(shí)準(zhǔn)確的指導(dǎo)受孕，提高妊娠率。中西醫(yī)結(jié)合治療EMs性不孕癥，充分發(fā)揮了二者的協(xié)同作用，提高EMs性不孕癥患者的最終治愈率，是目前較有前景的研究方向。

　　參考來(lái)源：《中西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕進(jìn)展》徐文娟，張曉蘇，《吉林中醫(yī)藥》， 2008, 28（3）：229-231

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