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陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000) 高衛(wèi)華

(陜西醫(yī)學(xué)雜志2012年10第41卷第10期：1322-1323)

【摘要】目的：探討懸吊式腹腔鏡在子宮肌瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)比分析懸吊式與氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)各50例的手術(shù)情況。結(jié)果：懸吊式腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及平均住院費(fèi)用方面均優(yōu)于氣腹組。結(jié)論：懸吊式腹腔鏡切除子宮肌瘤，拓寬了氣腹腹腔鏡手術(shù)范圍，降低了手術(shù)難度，尤其增加了手的觸覺(jué)，解決了氣腹腹腔鏡下縫合困難的難題，是腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的完美結(jié)合。

【主題詞】平滑肌瘤/外科學(xué)；腹腔鏡檢查/方法；子宮；氣腹；人工；@懸吊式

2010年9月至2011年9月我院對(duì)50例子宮肌瘤患者采用懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 子宮肌瘤患者100例，年齡30~48歲，無(wú)內(nèi)、外科合并癥，術(shù)前均常規(guī)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸病變，對(duì)其中月經(jīng)異常或不規(guī)則陰道流血患者行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮以排除內(nèi)膜病變。100例隨機(jī)分為懸吊式腹腔鏡組(懸吊組)和氣腹腹腔鏡組(氣腹組)，每組50例。

2 方法 采用日本島科公司的無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)的懸吊腹壁的器械，包括鋼針、鋼針抓手、卷簾器、懸吊桿。腹壁穿刺器械，懸吊式腹腔鏡專(zhuān)用手術(shù)器械(與氣腹腹腔鏡及開(kāi)腹器械部分可通用)。手術(shù)方法：①懸吊式腹腔鏡手術(shù)：患者采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，操作時(shí)取頭低臀高改良截石位，置舉宮器，采用腹壁皮下單點(diǎn)懸吊術(shù)，即消毒鋪巾后將懸吊桿置于術(shù)者對(duì)側(cè)手術(shù)床上展開(kāi)，其橫桿橫跨過(guò)腹白線(xiàn)，提起腹壁，以直徑1.2mm 的不銹鋼穿刺針在患者恥骨聯(lián)合上約4cm處沿腹白線(xiàn)向臍下方向刺入，鋼針經(jīng)皮下于臍下2cm處穿出。穿刺后鋼針的尖端套人金屬帽，以防止損傷術(shù)者的手指和鋼針滑脫。將鋼針固定于鋼針抓手上，鋼針的吊鏈掛在懸吊桿橫桿的掛鉤上將腹壁懸吊起來(lái)，通過(guò)卷鏈調(diào)節(jié)腹壁吊起的高度，腹腔手術(shù)野隨之建立。切開(kāi)臍孔各層1cm后，將小指伸入腹腔探查切口周?chē)�，確認(rèn)無(wú)誤后置入腹腔鏡，如估計(jì)操作困難的手術(shù)，進(jìn)鏡口可以選擇較高一些，距離盆腔臟器相對(duì)較遠(yuǎn)，便于暴露和操作。在腹腔鏡指示下于左右兩側(cè)髂前上棘與臍孔連線(xiàn)的中、外1/3處尋找無(wú)血管區(qū)，將皮膚切開(kāi)1.0~1.5cm，置切口保護(hù)套。切除肌瘤的過(guò)程與傳統(tǒng)的腹腔鏡類(lèi)似，必要時(shí)可探入手指協(xié)助剝除，取出肌瘤時(shí)小尖刀旋切肌瘤組織成肉條取出，肌層縫合用開(kāi)腹手術(shù)的長(zhǎng)持針器，從操作孔中直視間斷縫合子宮肌層。術(shù)畢術(shù)者以手指探查縫合情況，是否遺留肌瘤及腔隙。②氣腹腹腔鏡手術(shù)：在臍下方臍輪內(nèi)側(cè)，水平或垂直切開(kāi)1.2cm，將11mmVeress針經(jīng)臍輪切口與人體縱軸成45。角方向用可控力刺入腹腔，證實(shí)氣腹針進(jìn)入腹腔后即可進(jìn)行CO₂氣體灌注，CO₂氣體最大壓力設(shè)定值為14mmHg，低氣流速度為1L/min，整個(gè)手術(shù)過(guò)程要求建立并維持有效的氣腹，取下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)和對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)點(diǎn)，在腹腔鏡直視下置入操作trocar與輔助trocar，進(jìn)行鏡下肌瘤切除及縫合。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及平均住院費(fèi)用情況。數(shù)據(jù)采用χ²檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

結(jié)果

兩種腹腔鏡手術(shù)有關(guān)情況對(duì)比見(jiàn)附表。懸吊組平均手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)問(wèn)、術(shù)后肩背痛、臍疝等并發(fā)癥及住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于氣腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率在30歲以上女性約占20%。子宮作為女性?xún)?nèi)生殖器官，除生育功能外，也是維持盆底完整性的重要器官。懸吊式腹腔鏡手術(shù)興起于20世紀(jì)9O年代，是腹腔鏡技術(shù)發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要部分，是對(duì)氣腹腹腔鏡手術(shù)的重要補(bǔ)充。它的手術(shù)適應(yīng)范圍廣泛，與氣腹腹腔鏡相比尤其適應(yīng)于較大的子宮肌瘤的切除術(shù)。

1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證基本上同開(kāi)腹手術(shù)。禁忌證：手指無(wú)法充分觸摸的過(guò)小及過(guò)深的壁間肌瘤，多發(fā)肌瘤，剔除困難、＞10 cm的肌瘤，特殊位置肌瘤，如宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，嚴(yán)重的腹腔粘連，懷疑肌瘤有惡變可能，肌瘤估計(jì)雖能切除，但耗費(fèi)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)明顯延長(zhǎng)或出血較多者。此外，患者肥胖，估計(jì)術(shù)野暴露困難，也為相對(duì)禁忌證。因此，須根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧綜合考慮。

2 懸吊式腹腔鏡與氣腹腹腔鏡比較 其優(yōu)勢(shì)為：

①安全性強(qiáng)，懸吊式腹腔鏡手術(shù)通過(guò)腹壁懸吊裝置為腹腔內(nèi)手術(shù)提供了一個(gè)無(wú)需持續(xù)氣體維持的手術(shù)空間，避免了建立氣腹時(shí)盲法穿刺的并發(fā)癥、CO₂氣腹及其形成的腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥，使無(wú)法耐受氣腹的孕婦、嚴(yán)重心肺功能異常及老年患者可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，減少了術(shù)后肩背痛、皮下氣腫、臍疝等并發(fā)癥。不需全麻，硬膜外麻醉或硬膜外聯(lián)合麻醉即可，降低了手術(shù)與麻醉的危險(xiǎn)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)人群。

②具有較強(qiáng)的可操作性及靈活性，不必?fù)?dān)心漏氣或氣體不足，手術(shù)器械可自由出入腹腔，操作方便自如。可使用普通手術(shù)器械，像開(kāi)腹手術(shù)一樣進(jìn)行手術(shù)操作，手指可經(jīng)操作孔觸摸子宮確定病變部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)深層肌瘤，必要時(shí)可協(xié)助使肌瘤剝離更快、更易，隨時(shí)排除電切、電凝時(shí)產(chǎn)生的煙霧，手術(shù)視野清晰。可使用普通開(kāi)腹器械直接切除肌瘤、縫合肌層，解決了氣腹腹腔鏡下縫合困難，以及對(duì)于有生育要求的患者可能留下腔隙不利于日后妊娠的難題，避免遺漏小肌瘤及腔隙。降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有一定開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生稍加培訓(xùn)即可完成，深受同行們的歡迎，有利于該技術(shù)普及。

③從經(jīng)濟(jì)利益考慮，無(wú)需心電呼吸監(jiān)護(hù)儀器、CO₂氣體及其裝置以及配備氣腹腹腔鏡手術(shù)專(zhuān)用的昂貴設(shè)備，懸吊式腹腔鏡手術(shù)所用器械僅為氣腹法的1/10，與開(kāi)腹器械部分可通用，一次性器械使用少。較小的傷口、較快的恢復(fù)、較少的住院費(fèi)用，創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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