答：世界衛(wèi)生組織提倡的癌痛三級(jí)階梯藥物治療原則強(qiáng)調(diào)口服用藥，不僅因口服簡易、方便，不需特殊設(shè)備，且樂為患者所接受，更重要的是口服能維持穩(wěn)定的血藥濃度在有效治療區(qū)域內(nèi)，而不會(huì)到達(dá)濃度過高的毒性反應(yīng)范圍。

   麻醉性鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度可分為3個(gè)層次，低濃度時(shí)無鎮(zhèn)痛作用，高濃度時(shí)出現(xiàn)毒性反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生欣快感、嗜睡、呼吸抑制等毒性反應(yīng)，兩者之間為有效鎮(zhèn)痛區(qū)域，此時(shí)鎮(zhèn)痛效果良好，上述輕重不等的毒性反應(yīng)并不出現(xiàn)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥注射時(shí)的血藥濃度短時(shí)可達(dá)到毒性反應(yīng)區(qū)域，出現(xiàn)欣快感、鎮(zhèn)靜、嗜睡現(xiàn)象，這正是吸毒者所追求的目的，而口服用藥不會(huì)達(dá)此高濃度，血藥濃度僅在有效鎮(zhèn)痛區(qū)域內(nèi)，不產(chǎn)生欣快感等中毒現(xiàn)象。所以長期口服不會(huì)造成心理依賴性（成癮）。

    對(duì)于不能口服或口服有反應(yīng)的患者，可采取經(jīng)直腸（如美施康定MS Contin）、經(jīng)舌下（如二氫埃托菲dihydroetorphine）、經(jīng)皮膚（如多瑞吉Duragesic，即芬太尼透皮貼劑）或肌注、靜脈等途徑給藥。

 

    答：一般性疾病的藥物治療多是按需給藥，而癌痛藥物治療不同，一定要按時(shí)給藥，即在癌痛過程中，不管時(shí)輕時(shí)重，甚或暫時(shí)無痛，都要按時(shí)給藥，包括夜間也要按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。這是因?yàn)榘┩粗委煹哪康氖侨�日、夜無疼痛，使患者達(dá)到良好的生活品質(zhì)而不是僅讓其疼痛減輕或有點(diǎn)疼痛忍一忍。這就要求按一定時(shí)間，不管當(dāng)時(shí)疼與不疼，都要按時(shí)給藥，而不能等疼痛爆發(fā)時(shí)再給。

    所有藥物都有一定的起效時(shí)間與藥效持續(xù)時(shí)間，疼痛出現(xiàn)后再給藥，即便肌肉注射與靜脈注射也難以立即止痛，且其止痛效果會(huì)顯著減弱。當(dāng)其血藥濃度降低到低谷，藥效持續(xù)時(shí)間終了，則疼痛爆發(fā)，所以應(yīng)在藥效終了前給藥，以預(yù)防疼痛再現(xiàn)。

    通常的鎮(zhèn)痛藥，無論口服或注射應(yīng)每4小時(shí)給藥1次，以保持血藥濃度穩(wěn)定。長效的口服控釋片、緩釋片，如美施康定（硫酸嗎啡）、美菲康（鹽酸嗎啡），其有效作用時(shí)間可持續(xù)12小時(shí)，用藥更為方便。

 

    答：許多醫(yī)院在治療癌痛時(shí)習(xí)慣用杜冷丁（Dolantine，即哌替陡Pethidine），其實(shí)這是不恰當(dāng)?shù)摹４怂幾饔脮r(shí)間僅2－3小時(shí)，為嗎啡作用時(shí)間的l／2－3／4。如果按每4小時(shí)肌注1次，則血藥濃度出現(xiàn)低谷時(shí)易有疼痛再發(fā)，不易維持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。

    哌替啶的主要代謝產(chǎn)物為去甲哌替啶，具有相當(dāng)?shù)亩拘裕�且其半衰期長，易蓄積，能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，出現(xiàn)戰(zhàn)顫、抽動(dòng)、痙攣甚至驚厥等嚴(yán)重反應(yīng)，并可有精神激動(dòng)現(xiàn)象。口服哌替啶200mg以上時(shí)出現(xiàn)此副作用的幾率就會(huì)增多，腎功能受損者、并用巴比妥和氯丙嗪等輔助藥者尤易發(fā)生。癌痛治療為長期用藥，此種毒性代謝產(chǎn)物會(huì)有蓄積，故選用哌替啶顯然不妥。但這并不排除急性外傷、手術(shù)后疼痛單次或短時(shí)采用哌替啶鎮(zhèn)痛，此藥依然是較好的麻醉性鎮(zhèn)痛藥之一。

 

    答：依據(jù)阿片類藥物（以嗎啡為代表）對(duì)治療癌痛的反應(yīng)，可將其分為對(duì)阿片敏感的疼痛、對(duì)阿片部分敏感的疼痛和對(duì)阿片不敏感的疼痛。癌性內(nèi)臟痛與深部軟組織疼痛對(duì)阿片類藥物敏感，鎮(zhèn)痛效果良好；骨轉(zhuǎn)移疼痛與癌壓迫神經(jīng)引起的疼痛對(duì)阿片類藥物部分敏感。為達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，前者應(yīng)加用非留體抗炎鎮(zhèn)痛藥（以阿司匹林，撲熱息痛為代表），后者應(yīng)加用自留體激素如地塞米松。此外，還可并用抗抑郁藥、安定類藥或吩噻嗪類等輔助藥，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)病原性疼痛如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛，對(duì)阿片類藥物不敏感，此類疼痛一般不采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。由此看來，嗎啡等阿片類藥物并不是萬能的鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)針對(duì)不同的病情選擇用藥或加用輔助藥。用藥不當(dāng)，其效果自然不會(huì)理想。

    據(jù)調(diào)查，70％鎮(zhèn)痛不理想患者的原因是用藥劑量不足。嗎啡并沒有對(duì)每個(gè)患者都適用的統(tǒng)一劑量，應(yīng)在使用過程中逐步調(diào)整（滴定）用量，按30％～50％增加，以達(dá)最理想的鎮(zhèn)痛效果而不增加其副作用。這時(shí)的用量就是該患者的合適劑量，強(qiáng)調(diào)劑量個(gè)體化，就是這個(gè)道理。

 

      答：嗎啡鎮(zhèn)痛作用不封頂，即沒有天花板效應(yīng)（ceiling effect），只要增加藥量，就能使鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)。這與非留體抗炎鎮(zhèn)痛藥不同，后者有天花板效應(yīng)，達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛作用，再增加藥量，只能增加其副作用，而不會(huì)使其藥效再加強(qiáng)，故只能按照藥物說明書所列劑量給藥。

      隨著癌腫的進(jìn)展和嗎啡耐藥性的產(chǎn)生，劑量需逐漸提高，這并非成癮。嗎啡的用量應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要與患者的耐受能力決定，即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，這就為癌痛治療以達(dá)無痛為目標(biāo)，而不受極量的約束創(chuàng)造了有利條件。因此，只要疼痛控制不完全，就可以增加劑量，直至達(dá)到完全無痛。因耐受性的產(chǎn)生，嗎啡的副作用并不隨劑量的增加而增加。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)指出，嗎啡劑量的無限，是在逐漸增量的基礎(chǔ)上，若突然大量，也會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制而致死。

    非癌痛治療單次注射或短時(shí)應(yīng)用嗎啡，劑量與癌痛用藥不同，應(yīng)嚴(yán)格限量，以避免嚴(yán)重副作用如呼吸抑制的產(chǎn)生。一般認(rèn)為皮下、肌肉或口服應(yīng)限在5～10mgl次，l～3次／日，極量  20mg／次，60mg／日，口服  30mg／次，100mgi日，靜脈注射 2．5～10mg／次，稀釋后滴注。

 

      問：按階梯給藥是指什么？

      答：是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。如果不是重度疼痛，一般應(yīng)首先選啡阿片類藥物（如意施�。�，屬于三階梯的第一級(jí)，用于輕度疼痛。如果達(dá)不到止痛或疼痛加劇，則升高到二級(jí)，用非阿片類藥物（以嗎啡為代表，如雙克因）。若疼痛仍不能控制或繼續(xù)加居，則應(yīng)進(jìn)入第三級(jí)，用強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表，如美施康定）。此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者，如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。

 

      問：按時(shí)給藥重要嗎？

      答：重要，只有按時(shí)給藥，才能保證疼痛連續(xù)緩解。按時(shí)給藥即按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，也就是說按時(shí)給藥，如美施康定在晚上８：００服藥，下一次應(yīng)在早上８：００服藥。

 

      問：為什么要進(jìn)行個(gè)體化給藥？

      答：因?yàn)閷?duì)于麻醉藥品的敏感度，個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡能使疼痛得到緩解的劑量，凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。

 

      問：注意具體細(xì)節(jié)的意義？

      答：對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是使患者能獲得最佳療效，而且發(fā)生的不良反應(yīng)最小。