大連市皮膚病醫院

    泛發性膿皰型銀屑病屬重癥銀屑病，大多數患者急性發病，皮損可在數日或數周內泛發全身，表現為在軀干、四肢紅斑基礎上泛發黃白色淺在性的無菌性小膿皰，常伴有高熱、關節腫痛、全身不適等癥狀。筆者運用中醫辨證結合甘草酸二銨靜點、方希阿維A口服的方法治療銀屑病取得滿意療效，現報道如下。

    1 臨床資料

    選擇本院近3年收治的泛發性膿皰型銀屑病患者36例，符合《臨床皮膚病學》中泛發性膿皰型銀屑病診斷標準。排除有股骨頭壞死、糖尿病、高血脂及明顯肝、腎功能損害和其他嚴重內科疾病者。其中男22例，女14例；年齡28～81歲，平均43.3歲；銀屑病史最短2個月，最長2O年；本次發病為1～10d。發病前有不規則使用皮質類固醇激素、免疫抑制劑的l1例，有上呼吸道感染病史者5例，有外用藥刺激史者1O例，有服用中藥者7例，不明原因者3例。所有患者在發病開始時均有不同程度的發熱，入院時發熱者32例，其中高熱者13例，5例合并黏膜損害，7例關節疼痛，8例紅皮病，5例雙下肢水腫。隨機分為治療組2O例、對照組l6例。2組年齡、性別、病程、病情輕重程度等方面差異無統計學意義。

    2 治療方法

    治療組：①方希阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司生產)初始劑量為20～30 mg/d。②甘草酸二銨注射液(西安德天藥業股份有限公司生產)150 mL加5％葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，1次/d。③ 中醫辨證治療。病情進展期，患者癥見高熱，皮膚紅斑、斑塊或彌漫性潮紅，散在或簇集較多膿皰，部分融合成“膿湖”，局部濕爛浸漬，自覺灼熱癢痛，伴心煩急躁、口干口渴、大便秘結、小溲短赤，舌紅黃或少苔呈溝紋狀舌，或起芒刺，脈弦滑數。治以清熱涼血、解毒除濕為主。藥用羚羊角粉、丹參、生地黃、牡丹皮、金銀花、連翹、白花蛇舌草、白茅根、土茯苓、槐花、苦參、薏苡仁、白鮮皮、生石膏、紫草、蒼術、黃柏、竹葉等。在病情恢復期或遷延期，患者體溫開始下降直至體溫正常，紅斑顏色變淡或開始消退，膿皰漸干涸，伴皮膚干燥脫屑、口干不欲飲、便干，舌質紅或黯紅，少苔，脈緩或沉細者，可予上方去羚羊角粉、生石膏等苦寒之品，酌加益氣養陰之天花粉、天冬、麥冬、石斛、女貞子、墨旱蓮、山藥等；血瘀者加雞血藤、赤芍；風勝瘙癢者加防風、地膚子、刺蒺藜；陰虛血熱型加地骨皮、白薇；雙下肢水腫、尿少者加澤瀉、茯苓；氣虛乏力者加黃芪、黨參等。水煎服，每日1劑，分2次服用。對照組：予方希阿維A膠囊口服和甘草酸二銨靜脈注射，方法同治療組。

    2組均輔以連柏煎劑(由黃連、黃柏、馬齒莧、地榆、蛇床子、地膚子等組成，本院自制)濕敷于紅斑糜爛膿皰密集處，每次20 min，每日2次。

    3 觀察方法

    3.1 觀察指標

    治療期間監測血壓、血常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂等，觀察有無皮膚黏膜反應(皮膚干燥、脫屑、瘙癢、口干、眼干)、脫發、唇炎、結膜炎、肌肉骨骼疼痛(關節痛、肌痛)、中樞神經系統癥狀(頭痛、頭暈、耳鳴、耳痛)、消化系統癥狀(惡心、嘔吐、厭食、腹瀉)、心悸、下肢水腫等。統計起效時間、住院天數、治愈顯效率、方希阿維A膠囊使用劑量。其中起效時間設為從入院至體溫開始下降或紅斑、膿皰開始消退需要的天數；治愈顯效率于患者出院時統計。

    3.2 療效標準

    治愈：體溫正常，膿皰消退，紅斑皮損消退90％以上，無新皮損出現；顯效：體溫正常，膿皰基本消退，紅斑皮損消退≥70％，<90％；有效：體溫正常，膿皰基本消退，紅斑消退≥3O％，<70％，或有個別新皮損出現；無效：體溫不正常，膿皰及紅斑皮損消退不到30％，新皮損不斷出現。

    3.3 統計學方法

運用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以x¯±s表示，采用t檢驗；率的比較采用x2檢驗。

    4 結果

    治療組治愈顯效率為90.O％，對照組為68.75％，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1（略）。治療組在起效時間、住院天數和方希阿維A使用劑量上均明顯少于對照組，見表2（略）。

    治療組發生皮膚不良反應8例(40.00％)，血脂升高4例(20.00％)，肝功輕度異常2例(10.00％)，輕度腹瀉3例(15.00％)，經調整湯藥方藥及外用硅油膏部分癥狀緩解：對照組發生皮膚不良反應12例(75.00％)，血脂升高8例(50.00％)，肝功異常3例(18.75％)，骨骼肌痛2例(12.50％)，有3例療效不顯著加方希阿維A劑量10～20 mg/d，1例因肝功能顯著升高停用方希阿維A。

    5 討論

    西醫治療泛發性膿皰型銀屑病主要應用激素、免疫抑制劑等，雖然近期療效好，但停藥后病情易反跳，而且也會產生嚴重的不良反應。采用方希阿維A和甘草酸二銨結合中醫辨證治療，可有效縮短病程，緩解癥狀，減少不良反應發生。

    甘草酸二銨注射液對巨噬細胞引起的超氧基因的釋放有明顯的抑制作用，并能抑制花生四烯酸的級聯反應，抑制肥大細胞釋放組胺等化學介質及穩定細胞膜，也有免疫調節和協同皮質激素的作用，因此有強大的抗炎、抗過敏作用，同時有降酶、保肝的作用。阿維A可以調節角質形成細胞的終末分化，抑制其增殖，在臨床上可使銀屑病的紅斑鱗屑減少，斑塊變薄；還具有調控病變部位炎癥反應和免疫反應的作用，對體液免疫及細胞免疫均有影響。但因其不良反應較多，使臨床應用受到限制、患者依從性降低。

    中醫認為，本病多因情志內傷，郁結化火，入于血分，加之飲食不節，脾胃運化失司，日久生濕，濕熱蘊結，兼感毒邪，發于肌膚而致。熱毒與濕邪膠結，熱盛則釀氣血為膿，化膿則熱毒外達，諸癥隨之減輕，但濕邪膠著難去，郁久又化熱，積毒又可外發而化膿，故一發一息是其特點。該病早期邪盛而正不衰，治宜清熱涼血、解毒除濕，以羚羊角、生地黃、生石膏、牡丹皮、白茅根、槐花、紫草、丹參清營涼血；土茯苓、苦參、薏苡仁、蒼術、黃柏清熱解毒除濕；金銀花、連翹、白花蛇舌草清熱解毒；竹葉透營轉氣。中后期熱解但因濕熱久蘊，耗氣傷陰而見氣陰兩虛之證，臨床應注意兼顧扶正祛邪，故以天花粉、天冬、山藥等益氣養陰，而慎用傷陰耗液之品。連柏煎劑有顯著消炎止癢、促進糜爛面干燥、促進紅斑膿皰消退等作用，其中黃連、黃柏、馬齒莧均能清熱解毒；地榆涼血解毒；蛇床子、地膚子殺蟲止癢。諸藥相伍，內服外敷，標本兼顧，故可收較好療效。

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