妊娠合并腎結(jié)石較其他產(chǎn)科并發(fā)癥少見(jiàn)，人群中的發(fā)病率為1/(200~2000)。妊娠合并腎結(jié)石不僅能引起患者腎絞痛、血尿、膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐等，還可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥，此外，腎結(jié)石還與尿路感染、腎盂腎炎、腎積水、輸尿管積水等密切相關(guān)。由于妊娠期禁用放射線檢查，且有時(shí)該病容易漏診或被誤診為其他急腹癥，因此，如何安全有效地診斷與治療腎結(jié)石是目前產(chǎn)科醫(yī)生及泌尿外科醫(yī)生所面臨的難題。現(xiàn)就妊娠合并腎結(jié)石的形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療作一闡述。

　　一、妊娠期腎結(jié)石的形成機(jī)制

　　首先，妊娠是一個(gè)正常的生理過(guò)程，為滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，母體各器官也隨之發(fā)生一系列的變化。最顯著的變化為母體子宮的增大。機(jī)械理論學(xué)說(shuō)認(rèn)為，增大的子宮容易對(duì)泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫，加之子宮右旋，充血的子宮動(dòng)靜脈對(duì)右側(cè)輸尿管的壓迫明顯，因此90%的生理性積水發(fā)生于右腎及右側(cè)輸尿管，尤其在妊娠中晚期更加顯著，而左側(cè)輸尿管因有乙狀結(jié)腸的保護(hù)，發(fā)生生理性積水的臨床案例明顯少于右側(cè)，為67%。因此，妊娠合并腎結(jié)石的患者取左側(cè)臥位有助于減輕積水所致的不適感。而激素理論學(xué)說(shuō)認(rèn)為，妊娠期母體內(nèi)孕激素水平明顯升高，在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長(zhǎng)、屈曲，平滑肌松弛使之蠕動(dòng)減少，尿流緩慢，導(dǎo)致腎盂及輸尿管的擴(kuò)張。這是妊娠早期引起腎積水的主要原因。而尿路積水是妊娠期尿路結(jié)石形成的一個(gè)良好的微環(huán)境。

　　其次，妊娠期腎臟生理學(xué)的改變也與腎結(jié)石的形成有關(guān)。由于妊娠期血容量的增加，孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加，腎臟負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)及腎血流量(renal blood flow, RBF)顯著增加。尤其在妊娠中期，腎小球?yàn)V過(guò)率較非孕期增加40%~65%，腎血漿流量增加50%~85%。尿素、肌酐、檸檬酸、鎂離子等亦隨之排出增加；而妊娠期胎盤分泌1，25-二羥基膽骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期一過(guò)性的高鈣尿。尿液中的這些物質(zhì)相互結(jié)合，加之尿路的梗阻，導(dǎo)致尿液中晶體在引流較差部位沉積，從而形成結(jié)石。值得一提的是，有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期腎結(jié)石的構(gòu)成成分有74%為磷酸鈣，26%為草酸鈣，這一現(xiàn)象與非孕期腎結(jié)石的組成截然相反，目前這種機(jī)制的形成尚不明確，可能與妊娠期腎臟的生理學(xué)改變有關(guān)。

　　近來(lái)，還有學(xué)者提出，妊娠期代謝異常，包括高血脂、高血糖、高血壓、肥胖、胰島素抵抗等，也是結(jié)石形成的高危因素。

　　二、臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.臨床表現(xiàn)：妊娠合并腎結(jié)石的臨床癥狀與非孕期相似。首先，腎絞痛最常見(jiàn)，有85%~100%的患者因腰腹部疼痛就診，這種疼痛是由于結(jié)石嵌頓在腎盂與輸尿管交界部或在輸尿管內(nèi)下降時(shí)產(chǎn)生的，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛，且劇烈難忍，需服用止痛藥方可緩解。但有部分癥狀不典型的患者僅訴有腰腹部酸脹感，且隨著孕齡增加不適感亦加重，而這些患者容易漏診，曾有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并尿路結(jié)石的漏診率達(dá)28%。因此，在臨床工作中，腎結(jié)石所引起的疼痛應(yīng)當(dāng)與妊娠合并闌尾炎、妊娠合并膽囊結(jié)石、妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、胎盤早剝、子癇前期等疾病相鑒別。其次，血尿也較常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%~30%患者為肉眼血尿，95%~100%為鏡下血尿。當(dāng)腎結(jié)石伴有感染時(shí)，還可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、膿尿，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征等不適感；當(dāng)結(jié)石梗阻造成腎積水，甚至腎功能衰竭時(shí)，可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。而這些非特異性的臨床表現(xiàn)常需與腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)腫瘤等相區(qū)別。

　　2.診斷：臨床上診斷尿路結(jié)石，一般采用放射線檢查，如X線、靜脈腎盂造影、CT等，盡管其診斷尿路結(jié)石的準(zhǔn)確率高達(dá)100%，但鑒于放射線對(duì)胎兒有致畸等影響，因此妊娠期結(jié)石患者禁用放射線檢查。

　　目前，臨床上診斷妊娠期尿路結(jié)石首選B型超聲(簡(jiǎn)稱B超)，其對(duì)結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)胎兒無(wú)損害，經(jīng)濟(jì)且可反復(fù)應(yīng)用。通過(guò)B超和尿液分析檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷泌尿系結(jié)石并不困難。但近來(lái)有文獻(xiàn)指出，腹部B超有時(shí)并不能明確尿路梗阻的病因，究竟梗阻是由結(jié)石本身引起，還是由增大的子宮所導(dǎo)致的生理性積水引起；此外，由于骨盆及髂血管的干擾，腹部B超對(duì)遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石難以明確診斷，因此腹部B超的準(zhǔn)確率波動(dòng)于34%~86%之間。臨床研究表明，結(jié)合陰道超聲或者彩色多普勒超聲引導(dǎo)下的腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(resistive index，RI)的測(cè)定可有效提高B超診斷的準(zhǔn)確率。大量的臨床數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)RI<0.7時(shí)，尿路梗阻主要由妊娠因素造成，反之，則為結(jié)石引起。但RI的測(cè)定易受腎臟本身的疾病及非甾體類藥物的影響。

　　此外，磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查對(duì)胎兒亦是安全的，特別是結(jié)石引起的腎積水，采用磁共振泌尿系水成像能清楚地顯示擴(kuò)張的集合系統(tǒng)，能明確顯示梗阻的部位。但由于MRI檢查費(fèi)用昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)，且容易受金屬干擾，故一般作為二線方案。還有學(xué)者提出，妊娠合并腎結(jié)石還可通過(guò)同位素腎圖來(lái)診斷，但該檢查主要用于反映腎臟功能及尿路的通暢情況，并不能夠反映出梗阻部位，因此并不作為常規(guī)檢查。

　　三、治療

　　腎結(jié)石本身對(duì)妊娠并無(wú)不良影響，但伴有腎絞痛、感染等并發(fā)癥時(shí)，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥。因此，在妊娠期，采取何種治療腎結(jié)石的方法，產(chǎn)科及泌尿外科醫(yī)生應(yīng)慎重，應(yīng)當(dāng)根據(jù)結(jié)石的大小、梗阻的部位、是否存在著感染、有無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害以及臨床癥狀來(lái)確定治療方法。在治療中，應(yīng)以不損害胎兒、確保母嬰安全為主要原則，治療的主要目的在于緩解疼痛、解除梗阻、控制感染、維持腎臟功能及避免不良妊娠事件。

　　1.期待療法：70%~80%妊娠期腎結(jié)石可自行排出，因此，與非孕期相似，妊娠合并腎結(jié)石首先考慮期待療法。單純的腎結(jié)石無(wú)發(fā)作者應(yīng)給予期待治療至產(chǎn)后再行進(jìn)一步處理。原則上對(duì)于結(jié)石較小(≤10 mm)、沒(méi)有引起嚴(yán)重腎功能損害者，采用綜合排石治療，包括多飲水、輸液利尿、適當(dāng)增加活動(dòng)量等措施促進(jìn)體內(nèi)鈣鹽或礦物質(zhì)的排出，同時(shí)采取健側(cè)臥位，減輕患側(cè)輸尿管及腎盂的壓力，以利于積水引流促進(jìn)排石。單純腎絞痛無(wú)其他合并癥者應(yīng)給予解痙、止痛和抗感染，必要時(shí)給予保胎等抑制宮縮治療。期待療法的優(yōu)勢(shì)在于，母胎所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)小，且大多數(shù)患者可以成功排石。但對(duì)于結(jié)石>10 mm，或合并有感染、腎功能損害者，保守治療效果不佳。

　　2.創(chuàng)傷性治療：15%~30%的患者因保守治療失敗、持續(xù)疼痛或止痛無(wú)效、腎盂積膿、敗血癥、雙腎或孤立腎梗阻、以及合并有子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)，則需要外科干預(yù)。常用的干預(yù)措施有經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(percutaneous nephrostomy，PCN)、置入雙J管或輸尿管支架、腎鏡或輸尿管鏡腔內(nèi)治療、激光或氣壓彈道碎石術(shù)以及開(kāi)放性外科手術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)盡可能避免。

　　對(duì)于妊娠期結(jié)石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。PCN操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，對(duì)胎兒的影響較小，能迅速引流感染的尿液，使梗阻的腎臟立即得到引流并解除疼痛，還可作為產(chǎn)后進(jìn)一步治療通道。但PCN中置入的引流管可使孕婦產(chǎn)生不適感、血尿、細(xì)菌侵入等，而且每隔6~8周需要更換外置的引流袋，增加了感染的機(jī)會(huì)，特別到妊娠后期，引流袋攜帶不便，降低了生活質(zhì)量。因此有學(xué)者建議，妊娠22周以內(nèi)在局麻及B超引導(dǎo)下進(jìn)行PCN為最佳選擇，引流的同時(shí)尚可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)治療，22周后則置入雙J管或輸尿管支架引流。

　　超聲引導(dǎo)下雙J管置入引流是目前臨床較常用的方法，主要用于反復(fù)腎絞痛保守治療無(wú)效者，輸尿管結(jié)石梗阻并伴有感染、發(fā)熱、藥物治療無(wú)效者，雙側(cè)輸尿管結(jié)石、孤立腎結(jié)石或移植腎出現(xiàn)急性腎功能衰竭者以及原因不明的腎積水者。置管時(shí)采用局麻，并在超聲定位下進(jìn)行，不接受放射線；此外，孕期腎盂輸尿管擴(kuò)張，操作相對(duì)容易。雙J管一般在產(chǎn)后或者剖宮產(chǎn)術(shù)中予以拔除，便于產(chǎn)后接受體外沖擊碎石術(shù)。與PCN一樣，超聲引導(dǎo)下雙J管置入引流也可避免在妊娠期進(jìn)行對(duì)妊娠影響較大的碎石及取石術(shù)。

　　近來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)高速發(fā)展，有多篇文獻(xiàn)指出，纖維軟性腎鏡或輸尿管鏡碎石術(shù)是目前治療妊娠合并尿路結(jié)石的最安全的方法。由于鏡體纖細(xì)柔軟，鏡頭可向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)彎曲180度，可逆行進(jìn)入腎盂各小盞，甚至到達(dá)腎臟任何部位及整個(gè)泌尿系統(tǒng)，快速、準(zhǔn)確找到結(jié)石，且手術(shù)視野廣闊清晰；術(shù)中對(duì)泌尿系統(tǒng)生理組織損傷較小，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后不會(huì)在患者體表留下任何傷口。該項(xiàng)技術(shù)不僅可以用于尿路結(jié)石的診斷，同時(shí)，還可用于結(jié)石的治療，其主要用于治療腎內(nèi)≤2 cm的結(jié)石及腎盂-輸尿管連接部梗阻的妊娠患者；對(duì)于>2 cm的結(jié)石患者，可采用激光或氣道壓力碎石后再通過(guò)腎鏡或輸尿管鏡取出。

　　有學(xué)者指出，輸尿管內(nèi)鏡檢查聯(lián)合激光或氣道壓力碎石術(shù)對(duì)治療妊娠合并尿路結(jié)石患者，療效滿意，尤其是妊娠合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。Akpinar等分析指出，當(dāng)妊娠合并尿路結(jié)石保守治療失敗時(shí)，輸尿管內(nèi)鏡檢查聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)可有效治療妊娠期尿路結(jié)石，并術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架至少72 h，此方法可有效緩解排石過(guò)程中所致的疼痛，并減少麻醉藥物的使用。Rana等亦對(duì)其所在的三級(jí)醫(yī)療中心1997年至2007年間需要手術(shù)干預(yù)的19例妊娠合并尿路梗阻的患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)79%的患者經(jīng)過(guò)輸尿管內(nèi)鏡檢查聯(lián)合氣道壓力碎石術(shù)后可完整排出結(jié)石碎片，其中有63%的患者需術(shù)中放置臨時(shí)輸尿管支架；術(shù)后隨訪無(wú)并發(fā)癥的報(bào)道，且均繼續(xù)妊娠至足月分娩。

　　盡管目前有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，有臨床數(shù)據(jù)的支持，這些微創(chuàng)手術(shù)可以從根本上去除結(jié)石，避免結(jié)石所造成的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),且這些技術(shù)對(duì)母胎損害極小，尤其是內(nèi)鏡技術(shù)是目前公認(rèn)的最安全的方法，但對(duì)母嬰是否存在遠(yuǎn)期的安全隱患仍值得商榷。因此，臨床工作者在確定妊娠合并腎結(jié)石的治療方案時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。

　　四、分娩方式的選擇

　　大多數(shù)未足月的腎結(jié)石患者能夠通過(guò)保守治療緩解癥狀并繼續(xù)妊娠至足月分娩，單純腎結(jié)石并非剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。對(duì)于足月后結(jié)石發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠后再處理結(jié)石。只要胎兒安全娩出，結(jié)石的處理方式參照非妊娠期即可，如患者有產(chǎn)科指征需行剖宮產(chǎn)術(shù)，只要無(wú)泌尿外科處理結(jié)石的禁忌癥，可以于胎兒娩出后即刻取石或碎石。

　　來(lái)源：中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)

TAG：妊娠合并腎結(jié)石的治療與診斷 腎結(jié)石