我院自1995～2002年以來，對(duì)93例高血壓腦出血病人進(jìn)行超早期手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 男54例，女39例;年齡41～82歲，其中50歲以下者21例，51～60歲57例，61歲以上15例，全部病人均有高血壓病史。發(fā)病前有飲酒、勞累、排便、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素者74例，其中第2次出血9例，第3次出血2例。

　　1.2 臨床表現(xiàn)及分型 淺昏迷18例，中度昏迷56例，深昏迷19例。一側(cè)瞳孔散大63例，雙側(cè)瞳孔散大30例。錐體束征單側(cè)陽性44例，雙側(cè)陽性30例。去大腦強(qiáng)直14例，有癲癇發(fā)作7例。血壓在160～253/95～150mmHg之間。并發(fā)心臟損害43例，消化道出血51例，肺部感染或肺水腫15例，高滲性昏迷3例。

　　2 方法與結(jié)果

　　（1）手術(shù)時(shí)間:發(fā)病后最早就診者30min，最遲4h20min，故全部病人均在7h內(nèi)獲得手術(shù)減壓，其中3h以內(nèi)19例，3～5h36例，5～7h38例。（2）手術(shù)方法:骨瓣開顱17例，皮瓣骨窗開顱31例，顳部橫或斜切口小骨窗開顱43例題，后顱窩開顱2例。（3）治療結(jié)果:38例痊愈，24例自理，良好率為66.7%，16例半自理，3例因偏癱而臥床。3例植物生存，9例死亡，病死率為9.7%。

　　3 討論

　　3.1 理論依據(jù) 高血壓腦出血的基本病理變化，除由于血腫急性膨脹引起腦疝和機(jī)械壓迫導(dǎo)致的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死外，還由于血腫分解產(chǎn)物的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。文獻(xiàn)報(bào)告，血腫形成30min，其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，稱海綿層。6h后，緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)壞死，稱壞死層。壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶，稱血管外出血層，再外側(cè)為海綿層。以后，隨著時(shí)間的推移，壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實(shí)質(zhì)擴(kuò)展，12h后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，血腫形成6h，其周圍的腦組織開始發(fā)生變性、出血和壞死。因此提出在血腫造成的這種不可逆損害之前將其清除，則可使腦組織遭受的繼發(fā)性損害降低到最小程度，無疑對(duì)手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)、減少術(shù)后致殘率有重要作用。

　　3.2 手術(shù)適應(yīng)證 關(guān)于高血壓腦出血超早期手術(shù)的適應(yīng)證，文獻(xiàn)報(bào)告頗不一致。有學(xué)者認(rèn)為淺昏迷或中度昏迷而不伴腦疝，年齡70歲以下，無嚴(yán)重并發(fā)癥等為其適應(yīng)證。還有學(xué)者認(rèn)為，以CT顯示的血腫量、出血部位以及臨床表現(xiàn)選擇手術(shù)。筆者認(rèn)為，對(duì)基底節(jié)或小腦血腫的中、重型高血壓腦出血病人，可積極采取超早期手術(shù)搶救。而丘腦出血時(shí)，由于丘腦本身和丘腦下部的損害嚴(yán)重，且術(shù)后常并發(fā)中樞性高熱和消化道出血等，這類病人預(yù)后差，施行超早期手術(shù)時(shí)應(yīng)予慎重。

　　3.3 手術(shù)方法 高血壓腦出血的手術(shù)方法目前可歸納為3 類:（1）血腫穿刺法:包括CT立體定向或B超引導(dǎo)血腫抽（碎）吸及血腫穿刺引流等。（2）腦室引流血腫溶解術(shù):適用于原發(fā)性腦室內(nèi)出血或血腫破入腦室者，放置引流后，可立即緩解梗阻性腦積水，并排出血腫的液體部分而縮小原發(fā)血腫，間斷注入尿激酶可使血腫溶解以利于引流。（3）直接 血腫清除術(shù):分為成形骨瓣和小骨窗開顱血腫清除術(shù)。前者目前已較少采用。本組43例采用小骨窗開顱，均在30min內(nèi)獲得手術(shù)減壓。（參考文獻(xiàn)：高血壓腦出血超早期手術(shù)治療93例臨床分析，崔國天，中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志2004年第3卷第7期 ）

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